肌鈣蛋白Ⅰ在評估不穩(wěn)定性心絞痛預(yù)后的臨床意義

[摘要] 目的 分析心肌肌鈣蛋白Ⅰ升高在評估不穩(wěn)定性心絞痛預(yù)后中的臨床意義。方法 選擇2006年1月～2009年9月期間于我科診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者59例。患者入院后給予病史采集、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及入院即刻、發(fā)病后4、12、24h cTnⅠ檢測，所有患者均采用不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南要求的標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療。結(jié)果 cTnⅠ升高組比正常組近期發(fā)生非致死性心臟缺血事件的危險(xiǎn)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 cTnⅠ可作為不穩(wěn)定性心絞痛患者近期危險(xiǎn)性評估的較好指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 肌鈣蛋白Ⅰ; 不穩(wěn)定性心絞痛; 危險(xiǎn)性評估

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)11-142-02

不穩(wěn)定性心絞痛(UA)是變異性心絞痛、惡化性心絞痛、臥位性心絞痛、靜息性心絞痛、梗死性心絞痛、混合性心絞痛的統(tǒng)稱，是對不穩(wěn)定的粥樣斑塊的深度認(rèn)識及這類心絞痛患者臨床的不穩(wěn)定性、有進(jìn)展至心肌梗死的高度危險(xiǎn)性的重視[1]。不穩(wěn)定性心絞痛病情發(fā)展難以預(yù)料，在短期內(nèi)區(qū)分高危的重癥患者和非重癥患者、預(yù)測病情的兇險(xiǎn)程度，對于臨床醫(yī)師非常重要。這樣不僅能對患者行快速診斷、準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層評估以及最充分有效的治療，還能減少留院觀察時間，降低臨床診療費(fèi)用。本次通過對59例UA患者的住院觀察，探討肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)升高在評估UA預(yù)后的臨床意義。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2006年1月～2009年9月我院收治的不穩(wěn)定性心絞痛患者59例，其中男27例，女32例，年齡41～76歲，平均(54.4±6.1)歲。住院天數(shù)3～12d，平均6.4d。全部患者心絞痛分級達(dá)CCSⅢ級以上:Ⅲ級38例，Ⅳ級21例。伴高血壓病35例，高脂血癥38例，糖尿病14例。排除急慢性感染性疾病、心肌炎、急性心肌梗死。

1.2 方法

1.2.1 cTnⅠ的測定 患者入院即刻和發(fā)病后4、12、24h空腹采靜脈血，采用免疫比濁法測定，儀器為美國Beck2man Access免疫分析儀。cTnⅠ≤0.06μg/L為cTnⅠ正常組(33例)，cTnⅠ>0.06μg/L為cTnⅠ升高組(26例)。

1.2.2 患者病史、查體和心電圖情況 患者入院后進(jìn)行全面的病史詢問、體格檢查和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。入院即刻、連續(xù)3d內(nèi)每日記錄心電圖1次，如有突然發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭加重或突然發(fā)生較重而持久的胸悶、喘憋、暈厥、腹瀉、咽痛、牙痛、肩痛等常規(guī)難以解釋的癥狀時隨時記錄心電圖。出現(xiàn)2個或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.lmV，伴或不伴T波的倒置均定為異常心電圖。所有患者在入院即刻和發(fā)病后4、12、24h分別取靜脈血1次，以免疫比濁法測定cTnⅠ;兩組患者治療方案一致，均采用不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南要求的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(一般治療、抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療等)。難治性心絞痛是指經(jīng)過上述處理每日仍有≥1次伴有一過性ST-T改變的3級以上勞累性心絞痛或自發(fā)心絞痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用(χ±s)表示，用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床情況比較

兩組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 cTnⅠ升高對患者近期預(yù)后的評估價(jià)值

在住院期間，cTnⅠ升高組的難治性心絞痛的發(fā)生率較cTnⅠ正常組有增高的趨勢，但無顯著性差異;cTnⅠ增高組的ST段抬高的急性心肌梗死的發(fā)生率和非ST段抬高的急性心肌梗死的發(fā)生率高于cTnⅠ正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

不穩(wěn)定性心絞痛是急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)中一類臨床癥候群，與NSTEMI同屬于非ST段抬高類。其發(fā)病機(jī)制在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，即斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少。可表現(xiàn)出不同臨床特征，因UA患者的病情嚴(yán)重程度不同，其處理和預(yù)后也有很大的差別，需要在短期內(nèi)結(jié)合病史、疼痛特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌標(biāo)記物測定結(jié)果，對UA進(jìn)行危險(xiǎn)性分層，以保證高危患者處于醫(yī)生的監(jiān)控下，降低急性心肌梗死、心臟性死亡的發(fā)生率。

cTnⅠ是國內(nèi)公認(rèn)一項(xiàng)新的小范圍的心肌損傷的特異性和敏感性指標(biāo)[2]。cTnⅠ為心肌肌鈣蛋白(cTn)的三個亞單位(cTnⅠ、cTnC和cTnT)之一，本身是多肽，分子量為24 000，位于收縮蛋白的細(xì)肌絲上，在肌肉收縮和舒張過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用;以兩種形式存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，即小部分游離于胞漿中，為可溶性，大部分以結(jié)構(gòu)蛋白形式固定于肌原纖維上，為不可溶性。肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對于預(yù)后的評估比其他方法價(jià)值大。當(dāng)心肌損傷后，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的組成成分滲漏入外周血循環(huán)，心肌肌鈣蛋白Ⅰ釋放到血液中，2～4h后，開始在血液中升高，峰值時間為10～24h，在血液中保持時間5～14d。肌鈣蛋白Ⅰ具有高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白Ⅰ已成為目前最理想的監(jiān)測心肌微小損傷的心臟標(biāo)志物。

近年來科研人員發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白的敏感性和特異性高于磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)。cTnⅠ具有組織特異性，僅存于心肌細(xì)胞中，為心肌特異型的肌鈣蛋白，其敏感性和特異性高于CK-MB，是高度特異、高度靈敏的反映心肌細(xì)胞微小損傷壞死的標(biāo)志物[3，4]。有報(bào)告從組織學(xué)證實(shí)心臟肌鈣蛋白水平增加但是CK-MB值正常的患者有局灶性心肌細(xì)胞壞死(即微灶梗死)，也表明當(dāng)CK-MB正常或輕度升高時，心肌肌鈣蛋白有助于鑒別心肌損傷[5，6]。cTnⅠ增高可以發(fā)現(xiàn)那些死亡危險(xiǎn)增高的患者，與ACS患者死亡的危險(xiǎn)性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系，評估預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于患者的臨床特征、入院心電圖表現(xiàn)以及出院前運(yùn)動試驗(yàn)。但是不能作為評估危險(xiǎn)性的惟一指標(biāo)，因?yàn)闆]有升高的患者仍然有不良事件的危險(xiǎn)。

cTnⅠ具有較低的初始靈敏性和較高的特異性，與CK-MB聯(lián)合檢測可取長補(bǔ)短、綜合判斷、及時準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床的診斷和治療[7]。此外，血清CK-MB濃度正常而懷疑ACS的患者，可通過檢測血循環(huán)肌鈣蛋白來證實(shí)[1]。

本臨床觀察的例數(shù)有限，但可顯示出cTnⅠ升高的不穩(wěn)定性心絞痛中，近期非致死性心臟缺血事件的發(fā)生率明顯升高，與cTnⅠ正常相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與有關(guān)文獻(xiàn)一致[8]。cTnⅠ升高對不穩(wěn)定性心絞痛預(yù)后估計(jì)和危險(xiǎn)分層有重要臨床價(jià)值，是不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)分層的較好指標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:282.

[2] Gil M，Zarebinski M，Adamus J. Plasma fibrinogen and t roponin Iin acute coronary syndrome and stable angina[J]. Int J Cardiol，2002，83(1):43-46.

[3] Qiao XZ，Yang YM，Xu ZR，et al. Relationship between resistinlevel in serum and acute coronary syndrome or stable angina pectoris[J]. J Zhejiang Univ Sci B，2007，8(12):875-880.

[4] Zhang G，Zhou B，Zheng Y，et al. Time course proteomic profileof rat acutemyocardial infarction by SELD I-TOFMS analysis[J]. Int J Cardiol，2009，131:2.

[5] Apple FS，F(xiàn)alahati A，Paulsen PR，et al. Improved detection of minor ischemic myocardial injurywith measurement of serum cardiac troponinI[J]. Clin Chem，1997，43(10):2047-2051.

[6] Ravkilde J，HorderM，Gerhardt W，et al. Diagnostic performance and pro- gnostic value of serum troponin T in suspected acute myocardial infarction[J]. Scand J Clin Lab Invest，1993，53(7):677-685.

[7] 劉芳，李惠娟. 聯(lián)合檢測肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶和肌紅蛋白在早期心肌梗死中的診斷價(jià)值[J]. 河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，21(3):69- 70.

[8] 徐欣，楊承健，張如升，等. 心肌肌鈣蛋白I與冠心病患者遠(yuǎn)期心臟事件關(guān)系的探討[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2008，36(6):19-20.

(收稿日期:2010-01-28)