應用牽引線簡易拔除輸尿管內(nèi)支架管療效觀察

[摘要] 目的 探討不用膀胱鏡便可取出輸尿管內(nèi)支架管的方法。方法 行腎及輸尿管手術(shù)時將絲線與輸尿管內(nèi)支架管的膀胱端相縫，術(shù)后患者自行排尿排出絲線作牽引線拔除支架管。結(jié)果 應用上述方法大部分患者不用膀胱鏡即可取出內(nèi)支架管。結(jié)論 應用牽引線簡易拔除輸尿管內(nèi)支架管療效確切，操作簡單，減少患者痛苦及費用。

[關(guān)鍵詞]牽引線; 輸尿管支架管; 泌尿系手術(shù)

[中圖分類號] R693 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)11-150-02

輸尿管內(nèi)支架管，特別是雙J管在臨床上應用極為廣泛，它具有支撐及引流的雙重作用[1]。目前通常應用膀胱鏡取出支架管，不僅給患者增加了痛苦，而且加重了經(jīng)濟負擔。我院于2000年始應用輸尿管導管或雙J管作內(nèi)支架管，大部分患者應用牽引線順利拔除支架管，療效確切。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2000年3月～2009年5月行腎輸尿管手術(shù)患者238例，均放置雙J管或輸尿管導管作內(nèi)支架管。其中男136例，女102例，年齡24～76歲，平均53歲。各種手術(shù)患者例數(shù)、性別、牽引線排出情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 置管及留置牽引線 (1)腎及輸尿管上端手術(shù):選擇合適雙J管，一般選用6～8號，長度可測量KUB、IVU第2腰椎至恥骨聯(lián)合上2cm垂直距離，或計算輸尿管長度(0.125×身高(cm)+ 0.5cm)，或應用F5輸尿管導管作內(nèi)支架管;支架管膀胱端縫4號絲線，線結(jié)不要綁扎在支架管上;支架管及絲線拉直一同置入膀胱;支架管有尿液流出或用注射器回抽出尿液均證實導管已進入膀胱。(2)中段輸尿管手術(shù):應用輸尿管導管作內(nèi)支架管，同上法縫牽引線，牽引線過長可用生理鹽水沖入或用鑷子送入切口下段輸尿管。(3)輸尿管膀胱吻合術(shù):牽引線直接與尿管相連。

1.2.2 取出內(nèi)支架管方法 根據(jù)手術(shù)部位不同保留尿管時間不同，腎輸尿管上段手術(shù)保留尿管1～3d，中下段輸尿管手術(shù)可達5d，輸尿管膀胱吻合術(shù)可1周以上。拔尿管后自排尿開始計算牽引線排出時間。所有能排出牽引線患者均在4d內(nèi)排出，絲線與尿管相連者拔尿管可一同拉出牽引線，排出絲線過長可剪除，余約1～2cm在尿道口外。術(shù)后3～4周應用牽引線作牽拉均能順利取出內(nèi)支架管，未排出牽引線者，應用膀胱鏡取出。

2 結(jié)果

應用放置牽引線內(nèi)支架管238例，排出牽引線190例，排出率80%。其中男136例，排出牽引線96例，排出率70.5%;女102例，排出牽引線94例，排出率92%。女性排出率較男性高，可能與女性尿道較男性尿道短有關(guān)。所有排出牽引線者均能順利取出內(nèi)支架管。無絲線拉斷，無內(nèi)支架管折斷或殘留，無尿道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后無尿失禁，無明顯膀胱刺激征，個別患者牽引線有輕微尿液引出，少數(shù)放置輸尿管導管患者排尿終末時有不適感，可能與導管質(zhì)地較硬，膀胱部分放置過長有關(guān)，但可耐受，無需特別處理，拔管后癥狀消失。

3 討論

以往的腎或輸尿管手術(shù)，為防止尿漏的發(fā)生或吻合口狹窄，常放置經(jīng)腹壁輸尿管或腎造瘺管行外引流，增加了術(shù)后管理難度，并影響患者活動，且外引流造成尿路與外界相通，增加尿路感染風險。這種外引流造瘺管作尿流改道，吻合口無尿液通過，易發(fā)生粘連、狹窄[2]，達不到手術(shù)預期目的。拔除造瘺管需檢查明確造瘺口下段輸尿管是否通暢，增加了患者的痛苦及費用。

1978年Finey在臨床上首先使用雙J管支架管，其質(zhì)地柔軟，上下部可自行盤曲在腎盂及膀胱內(nèi)，不易上下移動，達到自身固定作用。硅樹脂材料做成的雙J管組織相容性好，疏水性強，尿鹽不易粘附沉積，并且管身有側(cè)孔，引流通暢，特別適用于輸尿管狹窄、腫瘤壓迫梗阻、需較長時間引流的患者。由于雙J管管徑較細，留置雙J管主要是靠管周引流，而不是管腔內(nèi)引流[3]。在輸尿管中下段開放手術(shù)中放置雙J管作內(nèi)引流，腎盂端置入困難，容易向下移位。我們直接應用F5輸尿管導管作內(nèi)引流也可達到引流通暢的目的。現(xiàn)在國產(chǎn)雙J管質(zhì)量提高，價格相對低廉。

目前許多醫(yī)院在泌尿系手術(shù)時常規(guī)留置雙J管作內(nèi)引流，取代經(jīng)腹壁輸尿管或腎盂造瘺管。但拔出內(nèi)支架管需應用膀胱鏡，增加了患者痛苦及費用，特別是部分患者因有尿道狹窄、骨關(guān)節(jié)畸形及急性尿路感染等疾病禁忌膀胱鏡檢[1]。過去曾有人直接應用卵圓鉗或止血鉗直接鉗取內(nèi)支架管，該法只適用于年齡較大、尿道較松弛的女性患者，而且這種方法取管非直視下鉗取，有損傷尿道、膀胱導致穿孔、大出血的風險。目前已基本放棄。

為了避免以上各種弊端，我院在放置內(nèi)支架時膀胱端采取預置絲線，利用患者術(shù)后自解小便排出絲線作牽引拔出內(nèi)支架管。該方法手術(shù)操作簡單，不增加費用。但仍需注意以下問題:(1)術(shù)中留置牽引線長度應大于尿道長度，否則絲線過短不能排出尿道口外。(2)術(shù)后停留尿管時間盡可能縮短，但靠近膀胱的輸尿管下段結(jié)石手術(shù)，術(shù)后留置尿管3～5d[4]。因絲線長時間在尿液中會因尿鹽沉積而質(zhì)地變硬，影響牽引線排出體外。本組患者未排出絲線者均經(jīng)膀胱鏡取管，確認絲線因尿鹽沉積變硬。(3)排出牽引線過長時應予修剪，保留尿道口外1～2cm為宜，防止患者活動不慎牽拉致過早拔出內(nèi)支架管。(4)停留內(nèi)支架管期間，支架管有雙向引流作用，膀胱輸尿管抗反流機制消失，當膀胱充盈、壓力大于腎盂壓時可致尿液反流，應囑患者勤排尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)。(5)應用牽引線拔除內(nèi)支架管時應避免使用暴力，緩慢持續(xù)牽拉，防止支架管損傷尿道，特別是質(zhì)地較硬的輸尿管導管更易損傷尿道。

應用牽引線拔除內(nèi)支架管不需膀胱鏡等貴重設備，不能避免膀胱鏡檢的痛苦及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，避免了因雙J管未置入膀胱或退縮至輸尿管而需行輸尿管鏡檢、甚至開放手術(shù)取支架管的風險。該方法操作簡單，取出內(nèi)支架管成功率高，減輕了患者的痛苦及費用。

[參考文獻]

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[2] 梅驊. 泌尿外科手術(shù)學[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:170.

[3] Ng CS，Streem SB. Ureteropelvic junction obstruction:endourologic relocation of laterally inserting ureters[J]. J Endourol，2004，18(8):761- 764.

[4] 梅驊. 泌尿外科手術(shù)學[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:186.

(收稿日期:2010-02-09)