健康管理——商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的新契機(jī)

摘要:商業(yè)健康保險(xiǎn)和健康管理都是近些年才發(fā)展起來的新事物，發(fā)展速度迅速，但都同樣面臨著諸多的障礙，而兩者的有效結(jié)合能緩解雙方在各自發(fā)展中面臨的困難，達(dá)到雙贏的效果。本文就雙方如何通過有效結(jié)合達(dá)到共贏進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞:商業(yè)健康保險(xiǎn) 健康管理 共贏

0 引言

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展以及醫(yī)療保障體系的不斷完善，商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)可持續(xù)發(fā)展中的作用越來越受到重視，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)也由此取得了一定的發(fā)展，特別是新醫(yī)改方案的出臺(tái)，更是為我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展指明了方向，奠定了基礎(chǔ)。但是，由于健康保險(xiǎn)的特殊性，受到內(nèi)外各種環(huán)境及因素的制約，其發(fā)展還是受到了很大的限制。而健康管理是近幾年才在我國(guó)發(fā)展起來的新生事物，飛速發(fā)展的同時(shí)同樣面臨巨大的困境。綜合國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，兩者的有機(jī)結(jié)合能為雙方特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展帶來前所未有的契機(jī)，本文就此進(jìn)行了探討。

1 商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)始于上世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期。經(jīng)過二十多年的發(fā)展，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)取得了一定發(fā)展，主要表現(xiàn)在:①業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入2001年為61.52億元，2002年為121.55億元，2009年達(dá)到了573.98億元，保持了連續(xù)快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭。②經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富。根據(jù)修改后的《保險(xiǎn)法》，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)，這使有資格經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的主體增加到50個(gè)以上，提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量已經(jīng)超過300個(gè)。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品和住院津貼型產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司也開始涉足失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。③服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會(huì)影響也明顯擴(kuò)大。

雖然我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展成績(jī)有目共睹，但我們也必須看到商業(yè)健康保險(xiǎn)尚處于發(fā)展的初級(jí)階段，整體規(guī)模尚小、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)較為單一、風(fēng)險(xiǎn)控制能力有待提高。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋人群總體還是較低。2008年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)所覆蓋人群僅占人口總?cè)藬?shù)的10%左右，而美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占86%，臺(tái)灣更是高達(dá)96%[1]。而且，商業(yè)健康保險(xiǎn)所占人壽保險(xiǎn)的份額也偏低，2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03% ，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，2007年為7.63%，2008年為7.86%，遠(yuǎn)低于國(guó)際上成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)中健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占總保費(fèi)30.00%左右的水平[2]。同時(shí)，我國(guó)健康保險(xiǎn)面臨著一個(gè)很大的困境，就是近年來慢性疾病持續(xù)上升，醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益加重，保險(xiǎn)賠付率因此出現(xiàn)大幅度增加。數(shù)據(jù)顯示，過去10年，慢性病患者平均每年新增近1000萬例，2008年全國(guó)有醫(yī)生明確診斷的慢性疾病病例數(shù)達(dá)2.6億。這種賠付率較高的問題阻礙著我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。引入健康管理機(jī)制，通過健康管理來改善被保險(xiǎn)人群的健康狀況，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，降低健康保險(xiǎn)的賠付率，在國(guó)際上已經(jīng)證明是一個(gè)可行的成熟的經(jīng)營(yíng)模式?，F(xiàn)代健康保險(xiǎn)的模式必將是保險(xiǎn)公司既承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的提供者，又能為客戶提供健康管理服務(wù)。

2 健康管理的發(fā)展現(xiàn)狀

健康管理作為一門學(xué)科及行業(yè)是最近20~30年才興起的，它是一種對(duì)個(gè)人及人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程，其宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最佳的健康效果[3]。一般來說，健康管理由3個(gè)步驟組成:第一步是收集服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康信息，包括個(gè)人一般情況、目前健康狀況和疾病家族史、生活方式、體格檢查等;第二步是根據(jù)所收集的個(gè)人健康信息進(jìn)行患病危險(xiǎn)性的健康評(píng)價(jià)，也被稱為疾病預(yù)測(cè)，這一步是整個(gè)健康管理的核心部分;第三步是個(gè)體化的健康改善，即醫(yī)生在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)個(gè)人進(jìn)行有針對(duì)性地指導(dǎo)，通過行為糾正改善健康，并追蹤效果。

隨著人們健康意識(shí)的變化，患者群體、保健群體、健康促進(jìn)群體、特殊健康消費(fèi)群體和高端健康消費(fèi)群體逐步形成，健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)迅速發(fā)展。到2006年，全國(guó)健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)至少已有200家以上。其主要的經(jīng)營(yíng)模式包括:①附屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康管理服務(wù)模式;②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康管理服務(wù)模式;③專業(yè)體檢中心健康管理服務(wù)模式;④第三方(健康管理服務(wù)公司)服務(wù)模式。

然而，目前我國(guó)健康管理尚處在初期階段，仍存在很多問題[4]。①健康管理機(jī)構(gòu)良莠不齊，健康管理服務(wù)市場(chǎng)混亂，運(yùn)營(yíng)不規(guī)范。②健康管理機(jī)構(gòu)專業(yè)化程度不高，投資者眾多，造成惡性競(jìng)爭(zhēng)，普遍利潤(rùn)較低、經(jīng)營(yíng)困難。③健康管理機(jī)構(gòu)未與其他健康相關(guān)組織實(shí)現(xiàn)信息化網(wǎng)絡(luò)對(duì)接，區(qū)域間信息不能共享。造成上述情況的原因很多，包括相關(guān)政策法規(guī)的缺失、專業(yè)研究團(tuán)隊(duì)的缺乏、理念宣傳和傳播力度的不足，等等。但不可否認(rèn)的是，健康保險(xiǎn)業(yè)的有效支持不足也是制約健康管理長(zhǎng)效穩(wěn)步發(fā)展的重要因素。根據(jù)國(guó)外健康管理發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，健康保險(xiǎn)業(yè)與健康管理是緊密結(jié)合、相互促進(jìn)、共同發(fā)展，而我國(guó)的健康保險(xiǎn)和健康管理都處于起步階段，行業(yè)合作嚴(yán)重滯后。因此，建立健康保險(xiǎn)和健康管理的良好合作關(guān)系，探尋兩者共贏之路對(duì)于雙方的共同發(fā)展有著舉足輕重的作用。

3 健康保險(xiǎn)和健康管理共贏之路

近年來，國(guó)際健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)顯示，健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控已由單純的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制向與健康風(fēng)險(xiǎn)控制結(jié)合轉(zhuǎn)變，健康管理也由事后管理向事前事中事后管理轉(zhuǎn)變，健康保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司獨(dú)立管理的模式已經(jīng)向合作方共同管理轉(zhuǎn)變，健康保險(xiǎn)正在由辦法管理、被動(dòng)管理向模式管理、主動(dòng)管理轉(zhuǎn)變。據(jù)美國(guó)霍普金斯醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，健康管理可以使健康保險(xiǎn)公司的直接醫(yī)療開支降低30%。綜合國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，健康保險(xiǎn)和健康管理的有效結(jié)合是達(dá)到共贏的必經(jīng)之路。目前健康保險(xiǎn)和健康管理的結(jié)合模式主要有以下幾種:

3.1 健康保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建式健康管理模式

健康管理在健康保險(xiǎn)業(yè)的應(yīng)用主要在于減少投保人患病的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少賠付。在國(guó)外，一般是從投保費(fèi)用中支出健康管理的費(fèi)用。對(duì)于投保人，這種辦法提高了個(gè)人的健康水平，減少了患病的風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)，這種辦法有效地減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院是實(shí)現(xiàn)健康管理的最佳場(chǎng)所，特別是在健康管理剛剛起步的中國(guó)。因此，醫(yī)保合作是發(fā)展健康保險(xiǎn)的有效之路。首先，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。第二，能夠利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。第三，追求利潤(rùn)最大化是醫(yī)保合作的動(dòng)力。保險(xiǎn)公司在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合下有效地控制整個(gè)醫(yī)療成本，這為保險(xiǎn)公司收益最大化創(chuàng)造了條件。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)公司的支持下贏得了一批又一批的潛在客戶，這為醫(yī)院業(yè)績(jī)的提升增加了動(dòng)力。因此，醫(yī)保合作是一種雙贏行為。

健康管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作模式還可以有更多的嘗試，如參考美國(guó)的“健康維護(hù)組織(HMO)”的做法，按人頭預(yù)付費(fèi)用。保險(xiǎn)公司與醫(yī)院簽訂醫(yī)療承包合同，超支部分保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)，節(jié)余部分歸醫(yī)院所有。這種方式收費(fèi)低廉，又能有效地控制成本。

但這種醫(yī)保合作之路在實(shí)際操作中還是存在很多的問題，比如保單調(diào)整、付費(fèi)方式、利益分?jǐn)偡绞?、第三方監(jiān)管問題等等，特別是我國(guó)的絕大部分醫(yī)院是公立醫(yī)院，這就在具體操作上更增加了不小的難度。所以我們可以從一些民營(yíng)醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等相對(duì)容易操作的機(jī)構(gòu)入手，探索出符合雙方利益的具體合作方式。

3.2 健康保險(xiǎn)公司自建式健康管理模式

這種模式在中國(guó)第一家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司——中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司(人保健康)成立后，就進(jìn)行了試點(diǎn)運(yùn)行。中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司自建司以來，一直秉承“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，努力嘗試把健康管理的先進(jìn)理念和具體服務(wù)形式融入健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域。近期，該公司投入專業(yè)力量，獨(dú)立研發(fā)的“健康管理系統(tǒng)”通過國(guó)家版權(quán)局版權(quán)保護(hù)中心審核，取得了軟件著作權(quán)登記，獲自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)。這標(biāo)志著人保健康在貫徹落實(shí)“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念的過程中，又取得了重大成果。目前，人保健康已在部分分公司對(duì)該系統(tǒng)展開推廣試用，為團(tuán)體和個(gè)人客戶提供健管服務(wù)?？蛻籼顚懲戤叺慕】禒顩r調(diào)查問卷被錄入系統(tǒng)后，系統(tǒng)即可根據(jù)有關(guān)指標(biāo)和專業(yè)算法，自動(dòng)對(duì)每個(gè)客戶的健康狀況進(jìn)行分類(一類正常人群、二類高危人群、三類患病人群)，同時(shí)識(shí)別出健康危險(xiǎn)因素(如肥胖、高血壓、吸煙等)。之后，系統(tǒng)可自動(dòng)生成健康評(píng)估報(bào)告、膳食建議、運(yùn)動(dòng)建議、疾病風(fēng)險(xiǎn)分析等，并根據(jù)健康危險(xiǎn)因素為每個(gè)客戶制訂有針對(duì)性的干預(yù)服務(wù)計(jì)劃。對(duì)于團(tuán)體客戶，還可為其出具團(tuán)體健康狀況報(bào)告，列明團(tuán)體內(nèi)的高危人群，以及針對(duì)團(tuán)體的健管服務(wù)計(jì)劃。后續(xù)的各項(xiàng)服務(wù)計(jì)劃會(huì)由系統(tǒng)自動(dòng)分配給有關(guān)的健管工作人員，并按照預(yù)約服務(wù)、服務(wù)實(shí)施、結(jié)果記錄和反饋等步驟實(shí)行流程化的管理，以保證服務(wù)時(shí)效和質(zhì)量。

可以看到，隨著健管服務(wù)的不斷深入，一方面，被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)得到有效管控，賠付支出會(huì)隨之下降;另一方面，客戶因?yàn)橄硎艿搅藢I(yè)的健管服務(wù)，滿意度進(jìn)一步提高，則會(huì)帶來了更多的銷售機(jī)會(huì)。

3.3 健康保險(xiǎn)公司外包式健康管理模式

由于我國(guó)的健康尚處于發(fā)展的初級(jí)階段，專營(yíng)健康保險(xiǎn)的僅有4家，其余都是在壽險(xiǎn)公司和財(cái)險(xiǎn)公司下的一些險(xiǎn)種經(jīng)營(yíng)，故除了人保健康擁有自己的健康管理公司外，其余關(guān)于健康保險(xiǎn)的自建健康管理公司基本是空白。但同時(shí)，國(guó)內(nèi)目前的健康管理公司如雨后春筍般層出不窮，這就為這種外包方式提供了很好的條件。這種健康保險(xiǎn)公司與獨(dú)立的第三方健康管理公司合作外包，也是目前健康保險(xiǎn)和健康管理結(jié)合的最主要的形式，其外包服務(wù)項(xiàng)目主要包括健康咨詢、健康體檢、健康評(píng)估、預(yù)約掛號(hào)、生活方式管理等。保險(xiǎn)公司通過跟健康管理公司簽訂合同的方式，從保費(fèi)中提出一部分作為健康管理的費(fèi)用，由專業(yè)的健康管理公司運(yùn)用健康教育、健康咨詢、預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、康復(fù)指導(dǎo)等多種手段，切實(shí)改善和提高被保險(xiǎn)人的健康狀況，達(dá)到健康促進(jìn)的目的，進(jìn)而減少保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)和賠付率。

綜上所述，從現(xiàn)狀來看，健康保險(xiǎn)公司在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是有實(shí)力、被民眾所廣泛信賴的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu))的博弈過程中，仍處弱勢(shì)地位，利益共同體尚難形成;健康保險(xiǎn)公司希冀構(gòu)建自己可管理的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系難度還很大。另外，主流醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)注點(diǎn)仍在疾病治療方面，短期內(nèi)恐也無暇幫助保險(xiǎn)公司提供進(jìn)一步的健康管理服務(wù)。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)的行業(yè)發(fā)展來看，綜合國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，在健康保險(xiǎn)中引入健康管理概念，將健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制由單純重視事后風(fēng)險(xiǎn)管控延伸到包括事前預(yù)防在內(nèi)的全過程健康管理，應(yīng)當(dāng)成為健康保險(xiǎn)發(fā)展的方向。專業(yè)健康保險(xiǎn)公司必須實(shí)現(xiàn)真正的“健康管理+健康保險(xiǎn)”一體化，體現(xiàn)出專業(yè)健康保險(xiǎn)的特色才是出路。

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作者簡(jiǎn)介:孔靜霞(1979—)，女，浙江嵊州，碩士，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)、健康管理。

項(xiàng)目來源:浙江金融職業(yè)學(xué)院2010年度一般科研項(xiàng)目，編號(hào)KY006