關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)軌的幾點(diǎn)建議

[摘要]鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國當(dāng)前農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，其服務(wù)能力的建設(shè)直接關(guān)系著農(nóng)村居民的健康保障。文章就村衛(wèi)生室從業(yè)人員向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)軌過程中的現(xiàn)有能力進(jìn)行相關(guān)分析，提出現(xiàn)階段應(yīng)積極增強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)崗位吸引力度、革新村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人才管理體制，以及形成農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員的培養(yǎng)體系，以推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)軌進(jìn)程，從而提升村級(jí)衛(wèi)生人才隊(duì)伍的整體服務(wù)水平。

[關(guān)鍵詞]鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)軌推薦機(jī)制

鄉(xiāng)村醫(yī)生是指掌握一定醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能，但尚未取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)或登記在村醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和最基本醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員。

2002年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出“到2010年，全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格”，表明了今后農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員將以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格為其最低標(biāo)準(zhǔn)，而這一目標(biāo)要求意在提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，更好地發(fā)揮其功能，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求。

一、村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師建設(shè)現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展、人民健康保障需求的不斷提升，加強(qiáng)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)刻不容緩。時(shí)至今日，在村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員中具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及以上資質(zhì)的人員僅占12.5%，其余為鄉(xiāng)村醫(yī)生資質(zhì)和衛(wèi)生員。可見，現(xiàn)階段村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)軌形勢(shì)不容樂觀。

二、現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)軌能力分析

鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量在我國當(dāng)前村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍中占有81.9%，因此，對(duì)其進(jìn)行執(zhí)業(yè)資質(zhì)的轉(zhuǎn)軌是提升整個(gè)隊(duì)伍服務(wù)水平的有效途徑。現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)軌渠道主要有兩條，一是對(duì)在崗人員的轉(zhuǎn)軌疏導(dǎo);二是對(duì)潛在上崗人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)準(zhǔn)入門檻的提高。綜合分析可以得出，現(xiàn)階段影響其有效轉(zhuǎn)軌的主要因素體現(xiàn)在以下幾方面:

1.報(bào)考資格受限。根據(jù)國家及各省市級(jí)有關(guān)規(guī)定，只有取得中專及其以上專業(yè)學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生方可申請(qǐng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。但據(jù)《鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力現(xiàn)狀及發(fā)展對(duì)策研究》調(diào)查反映，2009年全國村衛(wèi)生室中有56.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報(bào)考執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試的中專學(xué)歷要求。鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師過度難度仍然很大。

2.考試難度較大。在鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中，多數(shù)是由上個(gè)世紀(jì)經(jīng)師承或簡(jiǎn)單培訓(xùn)上崗的“赤腳醫(yī)生”和“衛(wèi)生員”轉(zhuǎn)變而來，他們的執(zhí)業(yè)特點(diǎn)是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)多于理論知識(shí)，對(duì)于這種偏重理論的全國性執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試自然表現(xiàn)出無所適從與感覺難度系數(shù)較大的現(xiàn)象。從這幾年鄉(xiāng)村醫(yī)生參加全國統(tǒng)一執(zhí)業(yè)資格考試的實(shí)施結(jié)果來看，主要反映出兩不適宜:一是在理論知識(shí)與實(shí)踐應(yīng)用知識(shí)上的構(gòu)成比不適宜。由現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍來源構(gòu)成情況可知，其對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握重在實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)上，于理論知識(shí)相對(duì)缺乏，但目前的執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)容偏重于理論;二是考試內(nèi)容與鄉(xiāng)村醫(yī)生所從事的工作內(nèi)容不適宜。目前，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生過渡為執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的資格認(rèn)證采用的是全國統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)資格考試標(biāo)準(zhǔn)，顯然，隨著鄉(xiāng)村醫(yī)生工作職能逐漸向預(yù)防為主的服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，其與其他主要承擔(dān)醫(yī)治任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員在工作內(nèi)容上將會(huì)有很大的區(qū)別，此時(shí)若仍然沿用全國統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證體系的標(biāo)準(zhǔn)將不利于服務(wù)功能的轉(zhuǎn)變。如此種種，造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍反映執(zhí)業(yè)資格考試難度大，究其實(shí)質(zhì)是考試的內(nèi)容不合適宜。

3.“轉(zhuǎn)軌”吸引機(jī)制缺乏。村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)崗位本身內(nèi)涵建設(shè)的不完善，導(dǎo)致隊(duì)伍執(zhí)業(yè)資質(zhì)轉(zhuǎn)軌吸引力不夠。如鄉(xiāng)村醫(yī)生“身份”問題未解決、報(bào)酬體系尚需完善、培訓(xùn)制度設(shè)計(jì)缺陷以及“轉(zhuǎn)軌”前后無待遇上的區(qū)別對(duì)待等。當(dāng)前，鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)收入本就不高，而執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)軌前后的待遇幾無差別，既影響了現(xiàn)有人員的轉(zhuǎn)軌力度，又削弱了崗位的外在吸引力，加劇了隊(duì)伍后繼補(bǔ)充的缺口。同時(shí)在轉(zhuǎn)軌過程還需一定的付出，特別是對(duì)那些上了年紀(jì)又無學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生，從參加學(xué)歷教育培訓(xùn)到考取執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師需要7年時(shí)間，但那時(shí)已經(jīng)到了退休的年齡了，由此只好放棄考證。

4.隊(duì)伍后勁不足。一是現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育體系中缺乏專門針對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的課程設(shè)置，雖然比較接近的有全科醫(yī)學(xué)教育和定向委培教育，但仍然難以體現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的需求特征。二是準(zhǔn)入門檻與社會(huì)現(xiàn)實(shí)存在鴻溝。現(xiàn)實(shí)中，一些具備資質(zhì)的專業(yè)人才不愿下基層，而部分醫(yī)學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生因?yàn)樯形慈〉脠?zhí)業(yè)資質(zhì)而望洋興嘆。這些都從源頭上阻斷了村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的建設(shè)。

三、 村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師建設(shè)的途徑探索

1. 促進(jìn)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)崗位吸引力度

首先，應(yīng)明確村級(jí)衛(wèi)生從業(yè)人員“身份”。鄉(xiāng)村醫(yī)生身份問題的不明確，是導(dǎo)致其與其他正規(guī)編制人員在工資待遇上懸殊的重要原因，也是制約當(dāng)前村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的阻力因素。因此，解決村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員的身份問題成了重中之重。現(xiàn)階段在各地試點(diǎn)的鄉(xiāng)村一體化管理是對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)資源的有效整合，實(shí)行行政、業(yè)務(wù)等諸要素的統(tǒng)一管理，依托鄉(xiāng)村一體化管理制度，不僅能促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生尷尬“身份”的破解，還有利于其勞資保障權(quán)益的維護(hù)，從而減輕崗位人員的后顧之憂，減少人員的不穩(wěn)定情緒，既增加了對(duì)在崗人員的吸引力，又注入了對(duì)潛在上崗人員的吸引元素。

其次，正確認(rèn)識(shí)“執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)軌”初衷，進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證體系。在努力實(shí)現(xiàn)“到2010年，全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格”這一政策目標(biāo)過程中，應(yīng)大力強(qiáng)化執(zhí)政人員的思想認(rèn)識(shí)，正確厘清“轉(zhuǎn)軌”的初衷和思路，勿以數(shù)量求功績，以此保證村級(jí)衛(wèi)生事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。針對(duì)當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)體系中防、治兩大塊工作職能及工作內(nèi)容上區(qū)別，應(yīng)在執(zhí)業(yè)資格的認(rèn)證體系標(biāo)準(zhǔn)上區(qū)別對(duì)待，建立兩套資格考試認(rèn)證體系，在考核內(nèi)容上體現(xiàn)各自的側(cè)重點(diǎn)，以此來對(duì)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員的服務(wù)能力進(jìn)行科學(xué)合理的認(rèn)可。2009年，我國在云南、貴州、四川三省開辟了農(nóng)村助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點(diǎn)，但其在內(nèi)容和制度上仍需進(jìn)一步完善，相信這項(xiàng)措施將會(huì)極大地促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生人才服務(wù)能力的提升。

再次，根據(jù)各地實(shí)際情況，出臺(tái)相應(yīng)的優(yōu)惠政策來吸引外界人才和引導(dǎo)在崗人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)提升。一是借助鄉(xiāng)村一體化管理制度，采取對(duì)不同執(zhí)業(yè)資質(zhì)的村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員實(shí)行層級(jí)管理，要體現(xiàn)出差別待遇。對(duì)于還沒有實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理的區(qū)域，可以將村衛(wèi)生室服務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)作為新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，或者將具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格人員的村衛(wèi)生室在新農(nóng)合報(bào)銷比例上給予更多的優(yōu)惠;二是給予村衛(wèi)生室服務(wù)人員充分的提升空間，不僅僅在業(yè)務(wù)技能上的培訓(xùn)，更重要的是能實(shí)現(xiàn)各級(jí)崗位的人才流動(dòng)，還可以吸收優(yōu)秀的村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)培訓(xùn)課堂講學(xué)，并由當(dāng)?shù)刎?cái)政給予講學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)人員主動(dòng)提升技能和交流學(xué)習(xí)心得，真正做到人才“能上能下、能進(jìn)能出”，“人盡其才”的用人原則。許多考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師的在崗村級(jí)服務(wù)人員抱怨道，除了技術(shù)上能得到更多病患信任外，在養(yǎng)老保障、工資待遇和職業(yè)提升空間上仍會(huì)遭遇與鄉(xiāng)村醫(yī)生同樣的阻礙，其結(jié)果是考與不考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格都無區(qū)別;三是在培訓(xùn)考核中大量加入全科醫(yī)學(xué)和農(nóng)村適宜衛(wèi)生技術(shù)元素，注重實(shí)用性。

因此，盡快加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)崗位的吸引力是穩(wěn)定從業(yè)隊(duì)伍、提升村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)能力的迫切之需。

2.創(chuàng)新體制機(jī)制，革新村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人才管理體制

一是革新現(xiàn)有人才利用機(jī)制。借助基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度的推行，積極轉(zhuǎn)變村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員的服務(wù)觀念，變被動(dòng)為主動(dòng)，變主治為主防。在培訓(xùn)過程中應(yīng)緊扣農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需求和村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員的主要工作職能，并在對(duì)人員構(gòu)成科學(xué)分類管理的基礎(chǔ)上選擇適宜性內(nèi)容特別是全科醫(yī)學(xué)內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。培訓(xùn)方式上應(yīng)著重體現(xiàn)出“以人為本”的理念，可多形式多樣化的開展培訓(xùn)工作，處理好解決好設(shè)備條件欠缺及工學(xué)矛盾等問題。

二是建立適宜的退出機(jī)制，清退超齡人員及不合格人員。對(duì)于超齡人員，應(yīng)辦好其養(yǎng)老保障，可以將現(xiàn)有的新農(nóng)保、新農(nóng)合與鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障相結(jié)合，如由國家、鄉(xiāng)村醫(yī)生各按比例支付新農(nóng)保、新農(nóng)合金額，且這種支付比例及總額要與當(dāng)?shù)鼐用裼兴鶇^(qū)別。首先，在支付比例上，可與居民等同，也可提高國家支付部分比例，特別是對(duì)于從醫(yī)30年以上的村醫(yī)，可以享受這兩種保險(xiǎn)中的高級(jí)別支付方式，即由國家為其繳納多出的100元或200元。這樣既能因勢(shì)利導(dǎo)現(xiàn)有老年村醫(yī)的退出問題，保障他們的后續(xù)生活，又能安撫現(xiàn)有中青年村醫(yī)，讓他們能安心做好現(xiàn)有工作，同時(shí)還能起到對(duì)外界同行的吸引作用，利于人才的流動(dòng)、利用。

三是既要嚴(yán)格準(zhǔn)入，又要區(qū)別對(duì)待。2003年國務(wù)院發(fā)布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》明確規(guī)定進(jìn)入村醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事預(yù)防保鍵和醫(yī)療服務(wù)的人員應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或以上資格，但由于各個(gè)地區(qū)的村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人才需求緊迫程度不一而難以在基層有效執(zhí)行，為此，可在短期的年度人力規(guī)劃布局上做出讓步，對(duì)不具備準(zhǔn)入資格的新進(jìn)人員實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師推薦機(jī)制，即要求這些新進(jìn)人員必須持有兩名當(dāng)?shù)貓?zhí)業(yè)醫(yī)師的推薦函，且推薦人對(duì)被推薦人的培養(yǎng)工作承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)，若被推薦人在規(guī)定時(shí)限內(nèi)取得了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，可給予推薦人物質(zhì)或精神上獎(jiǎng)勵(lì)，否則不予以被推薦人繼續(xù)從業(yè)，而推薦人取消兩年的推薦資格。

3. 借助社會(huì)支持力量，形成農(nóng)村基層專業(yè)服務(wù)人才培養(yǎng)體系

農(nóng)村基層專業(yè)服務(wù)人才培養(yǎng)體系的形成是彌補(bǔ)人才缺口的有力實(shí)現(xiàn)途徑。在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育體系中，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)人才培養(yǎng)體系已初具規(guī)模，如全科醫(yī)學(xué)教育、農(nóng)村醫(yī)學(xué)生定向委培教育等，在今年新增的專業(yè)中也包括了農(nóng)村醫(yī)學(xué)。但由于就業(yè)觀念及農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境的影響造成了一些醫(yī)學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生“高不成，低不就”的就業(yè)現(xiàn)狀，而“定向委培，一定終身”的制度使得多數(shù)人望而生畏，況且多數(shù)委培生就業(yè)面向的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室人員的補(bǔ)充又一次陷入尷尬境地。因此，必須建立真正適應(yīng)鄉(xiāng)村的醫(yī)學(xué)教育體系，在培養(yǎng)載體的選擇上，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院校師資力量為主，適當(dāng)聘請(qǐng)有資歷的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員及優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)課堂講學(xué);在課程設(shè)置上以全科醫(yī)學(xué)為主，適當(dāng)注入包括中醫(yī)藥在內(nèi)的農(nóng)村適宜衛(wèi)生技術(shù);在培養(yǎng)方式上實(shí)施學(xué)費(fèi)全免，并確定定向服務(wù)的基礎(chǔ)年限，之后尊重個(gè)人意愿是否留下，若愿意留下則給予其日后免費(fèi)參加業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)等優(yōu)惠政策。

就我國當(dāng)前的社會(huì)現(xiàn)實(shí)來看，村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)是一項(xiàng)漫長而艱巨的任務(wù)，在實(shí)施過程中，我們既要彌補(bǔ)量上的不足，又要注重質(zhì)上的提升，還要注意后期能否產(chǎn)生良性的效應(yīng)。

參考文獻(xiàn):

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[2]數(shù)據(jù)來源于《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》中相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.農(nóng)村衛(wèi)生工作簡(jiǎn)訊#8226;研究動(dòng)態(tài)[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s7880/200906/41545.htm