剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥48例臨床分析

[摘要] 目的 探討剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的診療方法。方法 對本院近20年收治的48例剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥患者的臨床資料進行回顧性分析，48例患者進行手術治療，其中門診治療的39例患者均采用孕三烯酮藥物治療。結果 手術患者病灶均為一次手術切除，48例手術的患者完全治愈，治愈率100℅;而藥物治療有效率30.7℅，藥物臨床效果不滿意。結論 手術是惟一有效的治療方法;規范手術操作是預防本病發生的關鍵。

[關鍵詞] 剖宮產后; 腹壁切口子宮內膜異位癥

[中圖分類號] R711.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-150-02

子宮內膜異位癥(EM)是指子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮體以外部位生長，最常見的是盆腔臟器和腹膜，也出現在身體的其他部位，如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺等[1]。20世紀以來，隨著人們生活質量的提高和醫學的發展，女性對于生產的要求也越來越高，不愿忍受生產陣痛帶來的痛苦，導致剖宮產率直線上升，而隨之帶來的剖宮產后腹壁切口子宮內膜異位癥的發生率亦有所升高，近年來受到婦產科醫生的重視。剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥所帶來的腹壁切口增大的腫塊以及周期性疼痛困擾著眾多剖宮術產后的患者，影響了她們的工作和學習生活。本文對我院1990年1月～2010年3月近20年來收治的48例腹壁子宮內膜異位癥患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組48例患者發病年齡均在24～37歲，平均年齡28.5歲，平均孕次2.2次，平均產次1.2次，孕中期剖宮取胎者占8.33%(4/48)，其余均為足月剖宮產。48例病例的術后病例回報均確診為子宮內膜異位癥，術后進行隨訪。

對照組39例患者，均為門診患者。發病年齡25～40歲，平均年齡為29.3歲，平均孕次2.3次，平均產次1.4次，孕中期剖宮產者占7.69%(3/39)，其余均為足月剖宮產。兩組患者一般資料經統計學比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 臨床癥狀

87例患者均出現不同程度的剖宮產切口區域疼痛、與月經相關的周期性脹痛，并有逐漸增大的觸痛結節或包塊、經后變小。

觀察組48例患者中查體發現，腹壁切口皮下直徑2～4.5cm腫塊，平均3cm。由于手術術式不同，分為橫切口與縱切口，其中腹壁橫切口為36例，其余12例為縱切口。切口上方腫塊23例，腫塊距切口1～5cm，平均2.8cm;下方13例，腫塊距切口1～3cm，平均1.9cm;切口左側腫塊8例，腫塊距切口1～4cm，平均2.6cm，切口右側腫塊4例，腫塊距切口1～3.5cm，平均2.2cm。

1.3 治療方法

1.3.1 手術治療 觀察組48例患者進行手術治療，術中進腹者3例，探查盆腔未見合并盆腔子宮內膜異位癥。手術采用硬膜外麻醉，手術切口范圍充分，均切除病灶外1.5～2.0cm正常組織。切除腹壁腫塊后，局部組織縫合張力大，既可以采用褥式縫合，又可以采用補片加固。病灶累及腹直肌淺筋膜34例，累及肌層9例，累及腹膜5例。

1.3.2 非手術治療 對照組39例患者采用孕三烯酮治療，每周用藥兩次，每次2.5mg，于月經第一日開始服藥，6個月為一療程。

1.4 統計學處理

應用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用χ2檢驗，比較不同方法的治療效果。

2 結果

2.1 兩組治療后的治愈率比較

見表1。

2.2 隨訪情況

手術組術后切口均為I級切口甲級愈合，手術中切除的結節剖視內均見散在紫藍色小病灶，術后病理證實見子宮內膜腺體。術后隨訪結果48例手術的患者完全治愈。

孕三烯酮治療后，有24例患者發生閉經，停藥后月經逐漸恢復。有5例患者肝功能有變化，經保肝治療后，恢復正常。

3 討論

3.1 發病機制

根據剖宮產病史特點，腹壁子宮內膜異位癥支持子宮內膜種植學說。此病發生率目前沒有準確的統計，據文獻報道，其發生率為0.03%～0.047%[2]。可能導致剖宮產后腹壁子宮內膜異位癥的因素有手術時未注意保護切口創面;術中多次擦拭宮腔;徒手剝離胎盤;縫合子宮時縫線穿透子宮內膜;用縫子宮后多余的縫線縫合筋膜;手術結束時未徹底清洗創面等[3]。手術時，在胎盤娩出后，醫生常用干紗布擦拭、止血，容易將脫落的子宮內膜間質帶到宮腔外，污染切口，一旦內膜間質碎片具有生物活性，在局部具備適宜條件下，便形成了腹壁切口子宮內膜異位癥，這就是常常提到的“種植學說”。異位的子宮內膜一旦在腹壁種植成功，局部子宮內膜受到卵巢的雌、孕激素影響，隨著月經周期性產生，亦周期性增殖、分泌、出血而形成周期性變化的腫塊和疼痛，因為與其周圍組織纖維化、致密粘連，變成瘢痕，逐漸形成大小不等的結節和包塊。

3.2 治療體會

本研究結果顯示，腹壁的子宮內膜異位結節被周圍纖維組織致密包裹，對甾體激素的反應差，藥物治療效果不明顯，手術是腹壁內異癥惟一確實有效的治療方法。手術時間最好選擇在月經期，此時與正常組織有更明顯的界限，有利于手術徹底。手術范圍:切緣距腫塊處1.5～2.0cm。切除較腫塊稍大的范圍，目的是保證切除徹底、干凈，避免再次復發，保證手術成功率;常常手術需要切除部分筋膜或腹膜，是因為病變的腫塊與腹直肌筋膜、肌層甚至腹膜有緊密和廣泛粘連。如果手術將病灶切除徹底，術后不需要輔助藥物治療;如防止日后復發，可以在術后口服米非司酮或孕三烯酮口服，連續6個月。

3.3 預防

規范手術操作是減少剖宮產后腹壁子宮內膜種植的關鍵。第一，在手術中縫合子宮肌層時，不能穿透子宮內膜層，縫合子宮的線不能再縫合腹壁切口。第二，沖洗腹腔及腹壁切口對預防內膜異位癥有積極作用。防止本病的關鍵是減少遺留在切口的子宮內膜碎片，而經過腹腔、腹壁切口沖洗，可以稀釋子宮內膜組織，減少其黏附于切口，并降低組織活性、降低本病發生率。第三，子宮內膜異位癥是性激素依賴性疾病，為防止、減少該病的發生，建議剖宮產后母乳喂養，因為婦女哺乳期間月經閉止，可以使性激素水平下降，推遲卵巢功能恢復時間，讓手術中脫落的子宮內膜因為缺少激素作用而自然萎縮，可以降低內異癥的發生率。

[參考文獻]

[1] 樂杰. 婦產科學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2005:354.

[2] 陳韻仙. 剖宮產疤痕子宮內膜異位癥[J]. 國外醫學:婦產科分冊，1990， 17(2):97.

[3] 章靖一，張月娥. 剖宮產后腹壁切口子宮內膜異位癥29例臨床分析[J].東南大學學報，2009，28(1):64-65.

(收稿日期:2010-04-15)