徹底清創(chuàng)術(shù)對(duì)手外傷感染愈合的影響

[摘要] 目的 探討徹底清創(chuàng)術(shù)對(duì)手外傷感染及愈合的影響。方法 對(duì)87例手外傷病人在徹底清創(chuàng)前、后做細(xì)菌培養(yǎng)，總結(jié)細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率、陰性率及傷口愈合率。結(jié)果 清創(chuàng)術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率、陰性率分別為95.4%、4.6%，術(shù)后分別為8.0%和92.0%。傷口Ⅰ期愈合率97.7%(85例)，Ⅱ期愈合率2.3%(2例)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=132.9，P<0.01，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 徹底清創(chuàng)術(shù)是降低手外傷術(shù)后感染的有效手段。

[關(guān)鍵詞] 手外傷; 細(xì)菌培養(yǎng); 清創(chuàng)

[中圖分類號(hào)] R681.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)15-137-02

Influence of Thorough Debridement upon Healing of Hand Trauma Infection

ZHOU Taiji

Worker’s Hospital of Henan Quality Engineering College，Pingdingshan 467000，China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the influence of thorough debridement upon the healing of hand trauma infection. MethodsThe bacterial culture was carried out in 87 cases of hand trauma before and after thorough debridement，and the positive rate and the negative rate of bacterial culture and the rate of wound healing were observed. ResultsThe positive rate and the negative rate of bacterial culture were 95.4% and 4.6% before thorough debridement，and 8.0% and 92.0% after thorough debridement，respectively. The wound healing rate of stage I was 97.7%(85 cases)and that of stageⅡwas 2.3%(2 cases). The chi-square test showed χ2=132.9，P<0.01，with a significant difference. ConclusionThorough debridement is an effective means of reducing postoperative hand trauma infection.

[Key words]Hand trauma; Bacterial culture; Debridement

隨著工農(nóng)業(yè)的發(fā)展、機(jī)械化的推廣，手外傷的發(fā)生率顯著提高。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，手外傷占急診創(chuàng)傷病例的15%～28.6%[1];而由于消毒不嚴(yán)或外科處理不當(dāng)而引起的外傷性感染明顯增多[2]。手外傷術(shù)后常見并發(fā)癥之一是傷口感染，造成手部功能的丟失，嚴(yán)重影響日常工作生活，在治療中徹底清創(chuàng)術(shù)是控制感染的關(guān)鍵。

筆者2007～2009年對(duì)87例手外傷在徹底清創(chuàng)術(shù)前、后均做了細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)分析對(duì)比后報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組87例，均為急診手外傷病例，其中男55例，女32例;年齡4～67歲，平均32.4歲;左手29例，右手51例，雙手7例;拇指13指，食指35指，中指27指，環(huán)指20指，小指21指。外傷原因:擠壓傷21例，切割傷23例，撕脫傷17例，爆炸傷3例，車禍傷7例，動(dòng)物咬傷2例，其他損傷4例。受傷距手術(shù)時(shí)間30～90min，平均35min。

1.2 方法

采用正確的清創(chuàng)處理方法，能合理地修復(fù)損傷組織、縮短治療時(shí)間、減少并發(fā)癥、最大限度地恢復(fù)和保留手功能。①上止血帶手部受傷后，由于出血較多，一般將氣囊止血帶扎在上臂的上1/3處，壓力500～600mmHg;記錄扎帶時(shí)間，每隔l小時(shí)松解1次。②麻醉手的血管神經(jīng)豐富，受傷后疼痛較嚴(yán)重，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)麻醉，可以減輕患者的痛苦，保障手術(shù)的順利進(jìn)行。一般采用局麻、臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。③清創(chuàng)前用滅菌棉拭子取創(chuàng)面標(biāo)本，接種于滅菌管內(nèi)。④清創(chuàng)剪短患手指甲，清創(chuàng)甲垢。用無菌毛刷和無菌肥皂液刷洗傷口周圍皮膚2～3次，每次3～5min，每刷洗一次用生理鹽水將肥皂泡沫沖洗干凈，沖洗時(shí)用無菌紗布蓋住創(chuàng)面，并將創(chuàng)面抬高，以免四周皮膚污垢再次污染創(chuàng)面。將患手放入1%新潔爾滅溶液中泡洗3～5min，殺滅細(xì)菌。用0.5%強(qiáng)力碘溶液消毒創(chuàng)面周圍皮膚2遍，時(shí)間3min，再用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)口，有滲血時(shí)可用生理鹽水紗布?jí)浩戎寡Ｓ酶杉啿紝谥車つw擦干后，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚碘酒酒精消毒，鋪無菌巾，傷口內(nèi)用生理鹽水和1%新潔爾滅反復(fù)沖洗約5min。由外向內(nèi)修正皮緣，采用卷地毯式清創(chuàng)，從一點(diǎn)開始，由皮下、皮下組織、血管、神經(jīng)、肌腱直至骨骼，逐層剪除失活組織，注意勿損傷重要血管神經(jīng)，再用生理鹽水加壓沖洗，1%新潔爾滅浸泡3min。⑤術(shù)后再一次取創(chuàng)面標(biāo)本接種，并將兩次采取的標(biāo)本接種于血平皿中做細(xì)菌培養(yǎng)。⑥根據(jù)情況做I期縫合或延期縫合。由深及淺逐層縫合，不留死腔，若創(chuàng)面對(duì)攏有張力時(shí)，可做減張縫合;若皮膚等軟組織缺損過多，應(yīng)做皮片或皮瓣移植。縫合完畢，用油紗布蓋住傷口，外用敷料包扎。若多手指受傷，包扎時(shí)注意將每個(gè)指頭分開包扎并露出指端，以便觀察血運(yùn)情況。

2 結(jié)果

本組87例，清創(chuàng)術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率、陰性率分別為95.4%(83例)、4.6%(4例);術(shù)后分別為8.0%(7例)、92.0%(80例)。傷口Ⅰ期愈合85例，占97.7%;Ⅱ期愈合2例，占2.3%。見表1。

對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，χ2=132.9，P<0.01。從表1可以看出，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，清創(chuàng)前后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)徹底清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)口的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯降低。

3 討論

手是人類從事勞動(dòng)、改造世界的重要器官，手外傷臨床常見，多污染較重，早期處理不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致感染，嚴(yán)重影響手功能的康復(fù)[3]。創(chuàng)口感染取決于三個(gè)因素:細(xì)菌毒力、細(xì)菌數(shù)量及機(jī)體免疫力。徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是預(yù)防控制傷口感染的關(guān)鍵。即使是污染傷口，清創(chuàng)術(shù)也要按無菌技術(shù)操作，變污染傷口為清潔或干凈的傷口，術(shù)中需遵循以下原則:①皮膚沖洗時(shí)要戴無菌手套，用無菌刷刷洗皮膚時(shí)要保證刷洗的時(shí)間。對(duì)于看似干凈整齊的切割傷，也應(yīng)認(rèn)真清洗，嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作。②手外傷創(chuàng)口內(nèi)多有不同程度的污染和軟組織的挫傷。手術(shù)過程中應(yīng)分多次用生理鹽水、消毒液(如新潔爾滅、絡(luò)合碘、洗必泰)對(duì)術(shù)野及創(chuàng)口進(jìn)行沖洗浸泡，減少細(xì)菌污染的幾率。③合理使用止血帶，有利于術(shù)野清晰、減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間、降低感染率。止血帶以能阻止創(chuàng)面明顯滲血為原則，不宜過松、過緊，嚴(yán)防損傷手指血管、神經(jīng)。在關(guān)閉創(chuàng)口前一定松開止血帶，以利于徹底止血。④一般清創(chuàng)時(shí)間在6～8h以內(nèi)為宜，但應(yīng)結(jié)合創(chuàng)傷程度、污染程度、氣溫高低等情況綜合考慮，并可適當(dāng)延長(zhǎng)。若就診時(shí)間超過24h或創(chuàng)面污染嚴(yán)重，原則上不宜進(jìn)行徹底清創(chuàng)，只需簡(jiǎn)單清除明顯壞死組織和異物，建立通暢的引流，暴露創(chuàng)口，留待Ⅱ期處理。⑤清創(chuàng)的徹底與否是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。清除污物、失活組織既要徹底，又要盡可能保留成活和可能成活的組織。對(duì)挫壓傷較重血供有問題的一定不能姑息，以防組織壞死、液化發(fā)生感染[4]。具體操作應(yīng)由淺入深，進(jìn)行全面、徹底的清創(chuàng)，使污染創(chuàng)口變?yōu)榍鍧崉?chuàng)口。對(duì)于嚴(yán)重的擠壓傷、碾軋傷，因創(chuàng)口內(nèi)組織損傷無法準(zhǔn)確評(píng)估時(shí)，應(yīng)盡力保留創(chuàng)周的皮膚及創(chuàng)口內(nèi)皮下組織、筋膜等，以利于修復(fù)受損組織后的減張縫合。若術(shù)后保留的軟組織明確缺血壞死，可行Ⅱ期手術(shù)切除、植皮等。⑥提倡輕柔細(xì)致的外科操作原則，在保證質(zhì)量的前提下，加快手術(shù)進(jìn)度，盡量減少細(xì)菌污染的時(shí)間。⑦選擇一次性縫合材料，其抗拉力強(qiáng)、滅菌性能好。本組使用一次性可吸收線縫合的患者，無一例出現(xiàn)斷裂、縫線反應(yīng)及創(chuàng)口感染。

綜上所述，嚴(yán)格的無菌操作、徹底清創(chuàng)是預(yù)防手外傷術(shù)后感染的重要因素。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 韋加寧. 開展新技術(shù)研究新問題發(fā)展手外科專業(yè)[J]. 中華外科雜志，1994，32(2):67.

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(收稿日期:2009-12-07)