20例膽石性腸梗阻的診治分析

[摘要] 目的 探討膽石性腸梗阻手術治療的臨床應用和經驗。方法回顧性分析我院1994～2010年20例膽石性腸梗阻病例診治經過。結果腹部平片術前診斷率為40%，輔以B超診斷率為75%，CT診斷率為62.5%;I期手術后膽道合并癥少，死亡率高于腸切開取石術。結論 腹部平片輔以B超能顯著提高術前診斷率，CT檢查對手術方案選擇有較好的參考價值;急診手術以解除腸道梗阻為目的，腸切開取石術較I期手術有更好的安全性。

[關鍵詞] 膽石性腸梗阻; 診斷; 治療

[中圖分類號] R657.4+2;R574.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-96-02

膽石性腸梗阻是由于腸結石、膽結石等引起的機械性腸梗阻，發病率低，但早期準確診斷困難，因此病死率較高。目前對這種疾病的治療首選腸切開取石術，而是否在行腸切開取石的同時行Ⅰ期或Ⅱ期膽囊切除及瘺修補術，目前尚存在爭議。本院1994～2010年共收治20例膽石性腸梗阻患者，現分析報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

我院自1994～2010年共收治膽石性腸梗阻20例，男性5例，女性15例，男女之比為1∶3;年齡60～84歲，平均72歲。

1.2 癥狀﹑體征及實驗室檢查

本組病人20例(100%)出現腹脹、惡心、嘔吐，持續時間1～5d，平均為3d。其中6例出現發熱、畏寒、黃疸，1例出現黑便。20例病人均出現腹部膨隆及腸鳴音亢進，16例有較明顯腹部壓痛。實驗室檢查:18例血WBC升高，14例膽紅素增高和堿性磷酸酶增高。

1.3 診斷方法

根據Rigley等提出的腹部平片診斷膽石性腸梗阻標準，共8例診斷為陽性;輔以B超檢查后共診斷陽性15例;8例接受CT檢查，診斷陽性5例。

1.4 治療方法

19例病人入院后行剖腹探查術，并均行腸切開取石術，術中發現結石梗阻部位在回腸末端13例，空腸6例。15例發現膽囊十二指腸瘺，9例行I期膽囊切除閉合瘺口，6例行Ⅱ期膽囊切除閉合瘺口。3例由于合并較嚴重心血管疾病而采取胃腸減壓、靜脈營養等保守治療后結石自行排除。

2 結果

手術后切口感染6例;I期手術死亡2例;保守治療3例均自行排出結石。隨訪6個月出現膽道合并癥6例，其中腸切開取石術后5例，保守治療病例1例。

3 討論

3.1 膽石性腸梗阻的診斷

膽石性腸梗阻是一種較為罕見的膽道疾病并發癥，約占全部腸梗阻的1%～4%[1]。由于患者臨床癥狀和體征缺乏特異性，且實驗室檢查也僅可發現膽紅素和堿性磷酸酶增高等膽管梗阻的一般特征，因此臨床上極易出現漏診、誤診。膽石性腸梗阻多發于年齡在65歲以上的老年人，且多見于有膽石癥病史的女性。本組病例中男性5例(25%)，女性17例(75%)，有膽石癥病史者10例，占50%。因此，對于伴有膽囊炎、膽石癥病史的老年女性出現腸梗阻時應考慮本病的可能。

X線檢查腹部平片(立臥位)目前仍然是診斷本病的一種重要手段，Rigley[2]等提出腹部平片診斷膽石性腸梗阻的4個標準:①膽囊或膽道積氣;②小腸內可見膽石;③發病前明確的膽囊結石位置發生改變;④小腸積氣積液。但由于陰性結石不能顯影以及腸腔的積液而影響其診斷率，有文獻報道其診斷率僅約23%。本組病例腹部平片診斷率為40%。

B超腹部B超可發現X線片所忽略的膽囊積氣、陰性結石，從而提高診斷率，并能發現瘺口、殘余的膽囊結石或膽總管結石。本組病例腹部B超診斷率為75%。B超檢查能顯著提高膽石性腸梗阻的診斷率。

CTCT診斷膽石性腸梗阻具有確診價值。其優越性主要體現在:(1)準確地顯示異位的膽管結石、膽管結石導致的胃腸道梗阻以及膽-腸瘺形成的膽管積氣表現;(2)CT增強掃描顯示膽-腸瘺道較為準確;(3)CT是非侵人性技術，患者容易接受，可以反復進行，同時還可以排除其他急腹癥。本組8例病人接受CT檢查，診斷陽性5例，與B超比較診斷率雖無顯著差異，但其對手術方案的制定有較大參考價值。因此我們建議對患者早期進行CT檢查。

內窺鏡逆行胰膽管造影術(ERCP) 有報道ERCP不僅易于發現胃或十二指腸的結石，還可以通過造影顯示膽汁直接排人胃竇或十二指腸，從而證實膽瘺的存在[3]。本組病例均未進行此檢查。

3.2 膽石性腸梗阻的治療

膽石性腸梗阻的治療分為手術治療和保守治療。手術是目前治療本病的首選方法。其主要目的是解除梗阻，修補瘺口，切除膽囊。手術方式主要為:①小腸切開取出結石解除梗阻;②小腸切開取石、膽囊切除、內瘺修補達到根治(I期手術);③小腸切開取石，6～8周后再次手術，作膽囊切除，閉合膽腸瘺(Ⅱ期手術)。目前首選的手術方法是腸切開取石術，但由于膽石性腸梗阻通常由瘺道形成而引起，因此一些學者主張在腸切開取石的同時進行瘺道修補術，但大部分學者認為I期手術只有在患者存在合并癥或癥狀進行性加重的情況下予以使用[4]。Reissner和Cohen[5]等回顧分析1001例病例后指出，腸切開取石術死亡率為11.7%，I期手術死亡率為16.9%，10%行腸切開取石術后患者出現嚴重膽道綜合征而需重新治療。在本組病例中行腸切開取石術患者死亡0例，而行I期手術患者死亡2例，這與上述觀點一致。本組病例隨訪6個月，腸切開取石術后患者出現膽道合并癥為5例，而行I期手術后患者均未出現膽道合并癥。盡管I期手術可以減少膽道合并癥的發生率，但選擇這種術式使得死亡率增加，因此我們不主張在所有的病人中選擇I期手術。一般情況下，膽石性腸梗阻患者以高齡居多，常合并一些全身性疾病，全身情況差。而內瘺形成后常可緩解膽系癥狀，類似于已行旁路引流手術。因此，在手術風險過大而膽道感染癥狀未頻繁發作時，可考慮保守治療。在本組病例中有3例患者由于年齡偏大(平均年齡>74歲)且合并較嚴重的心血管疾病，我們選擇了胃腸減壓、靜脈營養以及止痛等保守療法，所有患者均自發排出膽道結石，1例在術后3個月出現輕微膽道并發癥。3例病人取得較好療效的原因可能是:(1)膽道結石較小，腸道梗阻尚不完全;(2)腸梗阻臨床癥狀中出現中間癥狀緩解期，即膽石在腸腔內完全嵌頓以前，出現反復多次松動的“滾動性梗阻(tumbling obstruction)”現象[6，7]。膽石性腸梗阻的手術治療方案仍存在爭議，筆者認為I期根治手術須根據病人條件、局部病理情況和手術醫師經驗來決定。由于本病患者有高齡并常伴較嚴重內科疾病的特點，因此我們主張急診手術以腸切開取石術解除腸道梗阻為目的，為避免復發可酌情選擇Ⅱ期手術。一些醫院目前已開展腹腔鏡手術治療膽石性腸梗阻，盡管這種方法存在一定局限性，但有報道該法可使高風險病人術后并發癥顯著減少[8]。腹腔鏡與傳統手術方法的系統比較目前尚未見報道，有待進一步探討。

近年來，隨著內鏡的發展及完善以及體外震波碎石技術的開展，一些醫院采用胃鏡下碎石取石術、腹腔鏡與胃鏡聯合取石術及體外震波碎石術治療取得較好療效，本病有望采用內鏡取代一部分外科手術，以期最大限度地減少患者的痛苦及手術并發癥。

[參考文獻]

[1] Hempfling W，Rust C，Sackman M，et al. 75-years-old patient with persistent abdominal complaints and vomitingduring a cruise[J]. Med Klin，2001，96(2):735.

[2] Shenoy VN，Hmbekar S，Long PB，et al. Relife of small bowel obstruction folowing colonoscopy in a case of galstoneileus[J]. J Clin Gastrointerol，2000， 30(3):326-328.

[3] Ye Ping，Li Zhao-shen，Jin zhen-dong，et al. Bouveret’s syndrome:7 cases report and review of the literature[J]. Chinese Journal of Celiopath，2001，1(5):396-398.

[4] Sevilla Molina MP，Sánchez Blanco JM，Escribano Negueruela L，et al..Biliary ileus:enterolithotomy only or radical surgery?[J]. Rev Esp Enferm Dig，1992，81(6):407-410.

[5] Reisner RM，Cohen JR. Gallstone ileus:a review of 1001 reported cases[J]. Am Surg，1994，60(6):441-446.

[6] Salazar Lozano C，Rocha Guevara ER，Vargas Gismondi A，et al. Gallstone iliar and cholecystoduodenal fistula:Case report[J]. Cir Cir，2006，74(3):199-203.

[7] Keogh C，Brown JA，Torreggiani WC et al. Recurrent gallstone ileus:case report[J]. Can Assoc Radiol J，2003，54(2):90-92.

[8] Moberg AC，Montgomery A. Laparoscopically assisted or open enterolithotomy for gallstone ileus[J]. Br J Surg ，2007，94(1):53-57.

(收稿日期:2010-03-30)