腮腺切除術與術后面癱的關系

[摘要] 目的 通過分析50例行腮腺切除術的腮腺腫瘤患者，探討面神經損傷的原因。方法 對50例患者分別從手術的切除范圍、腫瘤的部位及大小、解剖面神經的方式進行分析。結果 行腮腺淺葉及區域性切除術較腮腺全切除術造成面神經損傷的機率低，腫瘤直徑大于4cm的患者面癱的發生率較高，從面神經顴支解剖較下頜緣支及頰支的發生率低。結論 手術的切除范圍、腫瘤大小、面神經的解剖方法是影響面神經功能的重要因素。

[關鍵詞] 面神經解剖; 面神經損傷; 腮腺腫瘤切除

[中圖分類號] R739.87 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-143-02

腮腺腫瘤是口腔頜面外科常見的疾病，對于此部位的腫瘤嚴禁行單純的剜除術，而行保留面神經的腮腺淺葉及全腮腺切除術是治療腮腺腫瘤的基本方法。但由于腫瘤的性質、大小、解剖面神經的手術方式及操作水平不同，部分患者會出現面神經損傷而造成暫時性或永久性面癱。影響了患者的生活質量，本文通過對近期收治的50例腮腺部腫瘤患者進行分析總結探討面神經損傷的原因，以減少其發生的機率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共50例，男34例，女16例。年齡4～70歲，平均43歲。其中良性腫瘤40例。炎癥、囊腫、結核6例。惡性腫瘤4例。位于耳屏前部者21例，位于耳垂頜后區共20例，位于腮腺下極的共9例。其中腫瘤直徑大于4cm者9例，小于4cm者41例。

1.2 手術方法

患者取仰臥位墊肩，全麻成功后取常規的耳屏前S型切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，電刀翻起皮瓣至腮腺前緣，向后翻起至胸鎖乳突肌的前緣。分別于下頜角后上方嚼肌筋膜深層、嚼肌表面解剖出面神經下頜緣支，或于腮腺導管上下方1cm范圍內腮腺前緣的前方尋找面神經頰支，或于顴弓下1cm、耳屏前1cm處尋找出面神經顴支，逆行解剖至總干再順行解剖出面神經各分支。完成腮腺腫瘤及淺葉或區域性切除術41例，腮腺全切除術9例。

2 結果

行腮腺淺葉和區域性切除術的43例患者中出現面神經麻痹9例，全部為暫時性面癱，占20%;其中腫瘤大于4cm者出現6例，占全部面癱總數的66.6%。9例面癱患者中2例為從頰支解剖開始，7例為從下頜緣支解剖開始。而從顴支開始解剖的患者中，無論腫瘤的大小均未出現面癱。行全腮腺及腫瘤切除術的共7例，出現面癱者3例占42.8%;其中永久性面癱2例，暫時性面癱1例。

3 討論

腮腺腫瘤是口腔頜面部常見的腫瘤。手術切除是主要的治療手段，依據腫瘤的性質和部位可分別采用區域性切除、淺葉切除術或全腮腺切除術。而面神經因其重要的功能，多數情況下需得到妥善的保護。術中對面神經精確地解剖，成為重要的問題。因此從某方面來講，腮腺部手術也可以說是面神經解剖術。

面神經解剖的方式有多種，由術者的習慣及腫瘤的部位決定。國外多習慣于從尋找總干開始，國內多采用逆向解剖，先找出一個分支逆向解剖至總干，再順行解剖出各分支，從而將腫瘤及部分腮腺整體切除;也有在腮腺前緣解剖出全部的面神經分支，齊頭并進，邊向總干解剖邊切除淺葉及腫瘤的。以往在尋找面神經分支時，多主張從頰支或下頜緣支開始解剖，因頰支數量最多且吻合支多，損傷一支引起面癱的可能性最小。但是因其位于顴支和下頜緣支之間，解剖時需形成很深的“隧道”，視野較差，出血時難以明視，而從中央剖開腮腺則不能完整摘除淺葉，故損傷的可能性仍較大。下頜緣支位置表淺解剖恒定可分別在嚼肌前緣下頜骨下緣于頜外動脈交叉處尋找下頜緣支，也可在下頜角后上方嚼肌筋膜深層、嚼肌表面尋找，還有顯露面后靜脈順行向上在其表面尋找的。但是因其較細且吻合支少，在分離時易受過度牽拉而引起麻痹，尤其當腫瘤很大時，牽拉往往更重。從本組病例看，從下頜緣支解剖時，面癱的發生率最高，特別是當腫瘤的直徑大于4cm時。而以往多不從顴支開始解剖是因顴支的功能最為重要且位置較深，一旦損傷可引起較嚴重的并發癥，而從本組病例所看，從顴支開始解剖未出現一例面癱，考慮是其位置恒定，較易找到，且是面神經各分支中最粗大的，不易損傷。同時，其離總干的位置又最近，可很快沿之解剖至總干，從而縮短手術時間，減少面神經暴露的時間，這幾個方面使從顴支解剖發生面癱的幾率反而較低。

面癱的發生率除了與面神經解剖的方式有關以外，還與腫瘤的大小、術者的操作技巧及腫瘤的切除范圍有明顯的關系。從本組病例來看，當腫瘤的直徑大于4cm時，面癱的發生率明顯增多。因腫瘤較大時，手術時間長，面神經在空氣中暴露的時間過長，致使神經干燥，更由于手術中較大力量牽拉致使神經損傷。同時腫瘤可將神經推移偏離正常位置易造成誤切誤夾。術者的操作技巧也很關鍵，面神經與腮腺組織之間有一層疏松的結締組織，在其中很易分離，對神經的損傷也小，但在分離神經時，如將面神經與下方的組織分離，當去除腫瘤及腮腺時，致使神經部分游離，缺乏營養，而影響其功能。手術范圍也對面癱發生率有影響。區域性切除術與腮腺淺葉切除及全切除相比，切除的范圍更小，時間更短，神經暴露的時間短，受牽拉小且由于部分神經未暴露而得到保護，故面癱的發生幾率最小。綜上所述，面神經損傷與腮腺的切除范圍、腫瘤大小、術者的操作技巧及不同的分支解剖有明顯的關系，在腫瘤生長部位允許的情況下，從顴支解剖面神經為較好的方法。

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(收稿日期:2010-04-06)