全麻扁桃體切除術(shù)與局麻扁桃體切除術(shù)效果比較

[摘要] 目的 比較全麻扁桃體切除術(shù)與局麻扁桃體切除術(shù)對(duì)患者術(shù)中術(shù)后的影響。方法 將86例患者隨機(jī)分成全麻組與局麻組。全麻組采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，局麻組采用常規(guī)丁卡因表面麻醉后利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，記錄兩側(cè)扁桃體切除所需時(shí)間、出血量、術(shù)后有無(wú)活動(dòng)性出血和術(shù)后扁桃體殘留的情況。結(jié)果 全麻扁桃體切除術(shù)術(shù)中總出血量大于100mL的有30例，而局麻扁桃體切除術(shù)術(shù)中總出血量大于100mL的有18例;全麻扁桃體切除術(shù)手術(shù)時(shí)間大于30min的有28例，而局麻扁桃體切除術(shù)手術(shù)時(shí)間大于30min的有15例;全麻扁桃體切除術(shù)術(shù)后活動(dòng)性出血有2例，而局麻扁桃體切除術(shù)術(shù)后活動(dòng)性出血有1例;全麻扁桃體切除術(shù)術(shù)后扁桃體殘留有2例，而局麻扁桃體切除術(shù)術(shù)后扁桃體殘留有1例。結(jié)論 全麻扁桃體切除術(shù)與局麻扁桃體切除術(shù)相比，全麻扁桃體切除術(shù)術(shù)中出血量較局麻扁桃體切除術(shù)多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后扁桃體殘留率較局麻扁桃體切除術(shù)高。雖然全麻扁桃體切除術(shù)相對(duì)安全，患者術(shù)中痛苦也較局麻扁桃體切除術(shù)小，但也應(yīng)注意其出血多及易殘留等問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 全麻; 局麻; 扁桃體切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R766.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)15-110-02

目前切除扁桃體的麻醉方法通常有兩種:(1)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉(全麻);(2)局麻。我們將兩種麻醉方法下的扁桃體切除術(shù)做對(duì)比，比較兩種方法對(duì)患者術(shù)中、術(shù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2008年12月在我科行扁桃體切除術(shù)的患者86例，年齡18～60歲，平均(36.47±12.78)歲;采用隨機(jī)分組的原則將患者分為全麻組與局麻組，納入標(biāo)準(zhǔn)為扁桃體肥大和慢性扁桃體炎，排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前2周有扁桃體急性感染病史、曾患扁桃體周圍膿腫或并發(fā)血液心臟等全身系統(tǒng)疾病[1]。

1.2 手術(shù)方法

全麻組采用氣管插管靜脈全麻，予丙泊酚、芬太尼、肌松劑仙林，劑量根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整應(yīng)用，平臥位頭后仰，肩下墊枕，Davis開(kāi)口器暴露口咽部;局麻組采用術(shù)前口咽部噴1%丁卡因，局部表面麻醉后再在扁桃體周局部注射1%的利多卡因加少量腎上腺素的混合液，坐位，壓舌板壓舌暴露口咽部。手術(shù)方法一致:從扁桃體上極切開(kāi)黏膜，分離出扁桃體窩，在被膜下分離出扁桃體上極，抓住扁桃體上極，用扁桃體剝離子自扁桃體上極往下極剝離扁桃體，最后用圈套器摘除扁桃體。創(chuàng)面壓迫止血，必要時(shí)結(jié)扎血管，檢查有無(wú)扁桃體殘留[2]。術(shù)畢記錄手術(shù)時(shí)間，記錄術(shù)中出血量。

1.3 術(shù)后觀察

術(shù)后觀察患者創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血、術(shù)后白膜情況和扁桃體有無(wú)殘留并記錄

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間的比較，采用χ2檢驗(yàn);而術(shù)后活動(dòng)性出血和扁桃體殘留的比較(在四格表資料中，當(dāng)n≥40又有理論頻數(shù)1≤T<5時(shí)，因?yàn)槔碚撝堤。瑫?huì)導(dǎo)致χ2值大，易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)論，需對(duì)值進(jìn)行連續(xù)校正)，使用χ2檢驗(yàn)的連續(xù)校正公式。

2 結(jié)果

全麻扁桃體切除術(shù)術(shù)中總出血量大于100mL的有30例，手術(shù)時(shí)間大于30min的有28例，術(shù)后創(chuàng)面有活動(dòng)性出血、需結(jié)扎止血的病例有2例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)扁桃體殘留的有2例;而局麻扁桃體切除術(shù)術(shù)中總出血量大于100mL的有18例，手術(shù)時(shí)間大于30min的有15例，術(shù)后創(chuàng)面有活動(dòng)性出血、需結(jié)扎止血的病例有1例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)扁桃體殘留的有1例。見(jiàn)表1。

2.1 兩組術(shù)中出血量比較

兩種麻醉方式的術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.79，P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間比較

兩種麻醉方式的手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.86，P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后活動(dòng)性出血比較

對(duì)兩種麻醉方式的術(shù)中出血量進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組術(shù)后扁桃體殘留比較

對(duì)兩種麻醉方式的術(shù)后扁桃體殘留進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

慢性扁桃體炎是臨床上最常見(jiàn)的疾病之一，兒童發(fā)病多表現(xiàn)為腭扁桃體的增生肥大，成人多表現(xiàn)為炎性改變。本病多因急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作使抵抗力降低或細(xì)菌在隱窩內(nèi)繁殖而演變?yōu)槁匝装Y，也可繼發(fā)于猩紅熱、白喉、流感、麻疹等[3]。慢性扁桃體炎的手術(shù)方式常采用扁桃體剝離術(shù)，扁桃體剝離術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血及扁桃體是否殘留受到很多方面因素的影響，它們決定于手術(shù)者的熟練程度、扁桃體與周圍組織的粘連程度、有無(wú)血管的變異等。扁桃體的動(dòng)脈有五支，均來(lái)自頸外動(dòng)脈:扁桃體下極前面為舌背動(dòng)脈分支、后面為腭升動(dòng)脈，扁桃體上極為腭降動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈，扁桃體中間為面動(dòng)脈扁桃體支(最主要者，其他各支僅分布于鄰近的黏膜及肌肉中，并不穿過(guò)包膜而深入扁桃體中)。扁桃體靜脈在包膜周圍形成靜脈叢，以舌背靜脈的扁桃體支回流為最主要靜脈，其他各支則與咽叢相連。其中扁桃體旁靜脈(來(lái)自軟腭的靜脈支)經(jīng)扁桃體窩上部，向下至咽叢。如有變異，在扁桃體手術(shù)中易發(fā)生出血[4]。為了避免這些因素的干擾，全部手術(shù)為同一手術(shù)者，炎癥均為一年以上反復(fù)發(fā)作，排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前2周有扁桃體急性感染病史。比較全麻及局麻兩種麻醉方式對(duì)上述結(jié)果的影響，結(jié)果顯示:全麻扁桃體手術(shù)比局麻扁桃體手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量相對(duì)多，術(shù)后出血的可能性大，術(shù)后扁桃體殘留發(fā)生的機(jī)會(huì)高，但全麻扁桃體切除術(shù)相對(duì)安全，患者痛苦較局麻扁桃體切除術(shù)小。因?yàn)闅夤懿骞苋砺樽頃r(shí)，麻醉師一般要應(yīng)用肌松藥，使口咽部肌肉松弛，喪失肌張力，局部血管平滑肌松弛，導(dǎo)致血管斷裂后不易閉合，出血量明顯增多，止血時(shí)間長(zhǎng)。而術(shù)中止血時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。另外，由于全麻時(shí)扁桃體切除術(shù)的患者取仰臥位，整個(gè)手術(shù)觀察和正常坐位檢查患者的相反。仰臥時(shí)頭后仰，導(dǎo)致舌體因重力下墜，舌根部易遮蓋扁桃體下極，扁桃體下極暴露比局麻坐位扁桃體切除時(shí)要差。有的患者咽深口小，戴維斯開(kāi)口器不易暴露其下極，結(jié)果雖然全麻術(shù)畢檢查扁桃體并無(wú)殘留，切除的扁桃體檢查也是完整的，但術(shù)后患者回到病房后，取坐位檢查時(shí)又可發(fā)現(xiàn)扁桃體下極近舌根部有的淋巴組織殘留較局麻手術(shù)明顯。全麻扁桃體切除術(shù)后活動(dòng)性出血較局麻扁桃體切除的多，原因可能是全麻應(yīng)用肌松劑，術(shù)畢扁桃體窩滲血較局麻明顯，紗球壓迫后出血減輕使手術(shù)者忽略了出血點(diǎn)的結(jié)扎，再加上全麻清醒時(shí)患者煩躁期血壓上升，原本不出血的血管斷端又再出血，造成術(shù)后出血。所以，全麻扁桃體切除后創(chuàng)面應(yīng)謹(jǐn)慎止血，對(duì)有可能出血的出血點(diǎn)一律結(jié)扎止血。扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科最古老而又最常見(jiàn)的手術(shù)之一，雖然手術(shù)技巧和難度并不高，但術(shù)后大出血等并發(fā)癥屢有發(fā)生，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[5]。所以我們通過(guò)對(duì)比全麻扁桃體切除術(shù)與局麻扁桃體切除術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)全麻扁桃體切除術(shù)雖然較局麻扁桃體切除術(shù)安全，術(shù)中患者痛苦小，但更應(yīng)注意其出血多及易殘留等問(wèn)題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鐘貞，肖水芳，王春燕，等. 等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)剝離法扁桃體切除術(shù)之比較[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，20(9):391-395.

[2] 孫彥，李娜，楊松凱，等. 耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)技巧[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004:177-181.

[3] 黃選兆，汪吉寶. 實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1998: 365.

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(收稿日期:2010-03-10)