骨髓活檢與涂片同步觀察全血細(xì)胞減少的臨床體會(huì)

[摘要] 目的 為探討骨髓活檢與涂片對(duì)全血細(xì)胞減少癥的臨床診斷意義。方法 對(duì)112例全血細(xì)胞減少癥進(jìn)行同步骨髓涂片與活檢，涂片用瑞氏染色，骨髓活檢石蠟包埋法處理，HE染色、特殊染色、免疫組化染色及光鏡觀察。結(jié)果 112例中男45例，女67例。年齡9～82歲。其中，再生障礙性貧血(AA)49例，骨髓增生異常綜合征(MDS)28例，白血病17例，增生性貧血9例，骨髓纖維化(MF)4例，骨髓轉(zhuǎn)移癌3例，淋巴瘤1例，骨髓壞死1例。另有3例未見異常。結(jié)論 骨髓活檢能客觀反映骨髓組織的真實(shí)情況，骨髓涂片結(jié)合活檢能夠提高全血細(xì)胞減少癥的臨床診斷準(zhǔn)確率，可作為常規(guī)檢查。

[關(guān)鍵詞] 全血細(xì)胞減少癥; 骨髓活檢; 骨髓涂片

[中圖分類號(hào)] R552 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)15-61-02

全血細(xì)胞減少癥并非獨(dú)立的疾病，它是多種伴有外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少疾病的臨床表現(xiàn)，即外周紅細(xì)胞男性<4.0×1012/L，女性<3.5×1012/L;白細(xì)胞<4.0×109/L;血小板<100×109/L[1]。在疾病早期由于臨床表現(xiàn)不典型，往往容易誤診。確診和鑒別診斷主要依靠骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，但常因多方面因素導(dǎo)致骨髓“干抽”或稀釋，給診斷帶來困難。本文用112例同步骨髓活檢及涂片檢查標(biāo)本結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討活檢及涂片在全血細(xì)胞減少癥中的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2004年1月～2009年10月112例患者，男45例，女67例，均以全血細(xì)胞減少同步行骨髓活檢及涂片檢查。

1.2 方法

1.2.1 骨髓涂片 經(jīng)髂后上嵴、髂前上嵴、或胸骨進(jìn)行骨穿制備骨髓涂片，瑞氏染色后常規(guī)檢查，配合必要的特殊染色及組化染色。按照血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[2]做出實(shí)驗(yàn)室診斷。

1.2.2 骨髓活檢 于髂后上嵴行局麻，用上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司產(chǎn)骨髓活檢針取骨髓組織，長度0.8～1.0cm，經(jīng)10%福爾馬林固定，5%硝酸脫鈣1h，石蠟包埋。切片結(jié)合免疫組化染色 ，光鏡下觀察，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。

1.2.3 觀察內(nèi)容 骨髓增生程度，脂肪組織面積，骨髓基質(zhì)改變，骨髓纖維化程度，細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，骨髓中原始細(xì)胞分布等情況。

2 結(jié)果

結(jié)合其他臨床資料，112例全血細(xì)胞減少癥中，再生障礙性貧血(AA)49例，占43.75%;骨髓增生異常綜合征(MDS)25例，占22.32%;白血病17例，占15.18%;增生性貧血9例，占8.04%;骨髓纖維化4例，占3.57%;骨髓轉(zhuǎn)移癌3例，占2.68%;淋巴瘤及骨髓壞死各1例，占0.89%;未明診斷3例，占2.68%。見表1。

3 討論

全血細(xì)胞減少癥是很多疾病的共有表現(xiàn)，可由造血系統(tǒng)疾病所致，也可以繼發(fā)于血液以外的其他疾病，對(duì)其診斷的主要依據(jù)是骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，但常因細(xì)胞高度增生塞實(shí)骨髓腔、纖維細(xì)胞增生、基質(zhì)水腫、轉(zhuǎn)移癌等多方面原因?qū)е鹿撬琛案沙椤被蛳♂專绊懪卸ü撬璧恼鎸?shí)情況，給診斷帶來困難。骨髓活檢通過穿刺針取完整的骨髓組織進(jìn)行分析，不受上述各種因素的影響，能更準(zhǔn)確地反映骨髓造血組織的全貌。近年來，骨髓塑料包埋以切片薄、細(xì)胞無收縮變形而取代石蠟包埋，但采用石蠟包埋經(jīng)濟(jì)、方便，對(duì)抗原破壞較少，更適合進(jìn)行免疫組化染色，所以還在被一些醫(yī)院采用，甚至一些大型醫(yī)院。

112例患者中，AA及MDS共占了66.07%。通過骨髓涂片與活檢同步檢查，提高了診斷率。特別是對(duì)于低增生MDS與AA的診斷與鑒別診斷具有重要的臨床意義。有部分慢性AA也可以出現(xiàn)一些病態(tài)造血現(xiàn)象:包括有核紅細(xì)胞巨幼樣變，雙核紅細(xì)胞、多嗜性紅細(xì)胞，點(diǎn)彩紅細(xì)胞，Howell-Jallg小體等;粒系統(tǒng)核漿發(fā)育不平衡;巨核系見單圓核小巨核細(xì)胞、多圓核巨核細(xì)胞;但未見巨大紅細(xì)胞、紅細(xì)胞多核分裂為奇數(shù)核等[2，3]，容易誤診為MDS。但AA的CD34(+)<1%，而MDS骨髓活檢中CD34(+)原始細(xì)胞較AA多，有前體細(xì)胞異常定位結(jié)構(gòu)，幼巨核細(xì)胞增多;對(duì)骨髓增生不均一所致的骨髓“不增生”假象，即骨髓增生程度減低網(wǎng)織紅細(xì)胞卻正常或增高的現(xiàn)象，骨髓活檢也能夠有效補(bǔ)充涂片的不足，并能準(zhǔn)確地對(duì)MDS進(jìn)行分型，二者相互補(bǔ)充可提高M(jìn)DS原始細(xì)胞檢出率。本組有6例涂片增生低下或極度低下而考慮AA的患者，最后經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)骨髓活躍，甚至極度活躍，而診斷為其他血液病，其中以MDS最常見。本組病人中17例白血病，其中10例為強(qiáng)化療后間歇期病人，骨髓涂片提示完全緩解，同步檢查骨髓病理，其中有4例(占40%)，提示增生活躍并可見幼稚細(xì)胞片狀增生，提示可能早期復(fù)發(fā)。有1例非霍奇金淋巴瘤骨髓涂片未見淋巴瘤細(xì)胞，骨髓切片免疫標(biāo)記，提示骨髓浸潤。少數(shù)白血病因?yàn)榧?xì)胞塞實(shí)和伴有骨髓纖維化，不宜抽到骨髓，單純靠涂片難以確診。本組病人中有2例出現(xiàn)上述表現(xiàn)，經(jīng)骨髓組織切片的Gomori銀浸染色及免疫組化染色，確診為白血病伴有骨髓纖維化。骨髓活檢結(jié)合涂片，有時(shí)也不能完全明確診斷的，需要在臨床繼續(xù)隨訪，結(jié)合其他手段確診。

總之，骨髓活檢在全血細(xì)胞減少癥的診斷及鑒別診斷中具有重要的臨床意義，尤其在骨髓“干抽”、稀釋涂片檢查不能明確診斷時(shí)，結(jié)合骨髓活檢能提高疾病確診率。在白血病過程中，骨髓活檢可以提供骨髓細(xì)胞和組織學(xué)表型特征。因此在低增生性MDS與AA的鑒別診斷、淋巴瘤骨髓浸潤、判斷白血病早期復(fù)發(fā)等方面更具有優(yōu)勢(shì)。但是由于石蠟包埋技術(shù)，對(duì)骨髓標(biāo)本進(jìn)行脫水、脫鈣處理，細(xì)胞皺縮、變形，難以對(duì)髓系細(xì)胞做進(jìn)一步的辨別，故不宜用于髓系白血病的分型。另外有部分實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，骨髓穿刺和骨髓活檢中處于有絲分裂S期的細(xì)胞比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與骨髓穿刺樣品中細(xì)胞被稀釋有關(guān)[4]。此外，在沒有條件對(duì)涂片無法判定的白血病，可以活檢進(jìn)行免疫組化標(biāo)記來區(qū)別粒系、淋系。臨床完全緩解的白血病病人，若沒有條件做進(jìn)一步的殘留病灶監(jiān)測，骨髓活檢也有意義。骨髓纖維化是骨髓涂片不能解決的問題，必須結(jié)合骨髓活檢做出最后診斷。因此，骨髓活檢和涂片是互為補(bǔ)充、相輔相成的，對(duì)于全血細(xì)胞減少的病人，有條件的醫(yī)院應(yīng)該同時(shí)常規(guī)完成骨髓活檢和骨髓涂片，可以進(jìn)一步提高確診率。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-03-30)