瘢痕子宮再次妊娠分娩方式380例臨床分析

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮再次妊娠高剖宮產(chǎn)率的原因及剖宮產(chǎn)后陰道分娩的安全可行性。方法 對本院2006年1月～2010年1月380例瘢痕子宮再次妊娠分娩資料進行回顧性分析，比較剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦經(jīng)陰道分娩和采取剖宮產(chǎn)兩種不同處理方式的母嬰結(jié)局，并將其中剖宮產(chǎn)308例與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)308例進行比較。結(jié)果 試產(chǎn)90例，成功72例，成功率80%。剖宮產(chǎn)308例，手術(shù)率81.05%，其中具有產(chǎn)科指征136例，孕婦及家屬心理因素(社會因素)172例，瘢痕子宮陰道分娩組與直接剖宮產(chǎn)組比較，產(chǎn)后出血量、住院天數(shù)明顯低于剖宮產(chǎn)組(P<0.01);發(fā)熱率、新生兒體重低于剖宮產(chǎn)組(P<0.05);新生兒窒息發(fā)生率比較差異無顯著性。再次剖宮產(chǎn)組與初次剖宮產(chǎn)組比較:近期并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、術(shù)中取頭困難、新生兒窒息)均較對照組為高(P<0.01或P<0.05)。結(jié)論 瘢痕子宮并非絕對剖宮產(chǎn)指征，只要符合陰道試產(chǎn)條件，嚴(yán)密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠; 分娩方式; 并發(fā)癥

[中圖分類號] R719.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-155-02

近年來，隨著社會因素的介入，首次剖宮產(chǎn)指征放寬，使剖宮產(chǎn)率居高不下，剖宮產(chǎn)后再次妊娠人次明顯上升。如何正確選擇分娩方式，成為產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的難題之一。為正確處理瘢痕子宮再次分娩問題，提高產(chǎn)科質(zhì)量，本文對本院2006年1月～2010年1月380例瘢痕子宮再次妊娠分娩者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料均為剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩產(chǎn)婦380例，年齡<30歲95例，占25%;30～35歲64例，占16.84%;36～40歲205例，占53.94%;>40歲16例，占4.21%。孕次2～8次不等，病例均有上次剖宮產(chǎn)史，距上次剖宮產(chǎn)時間2～15年，5年以下110例，6～10年230例，10年以上40例，腹壁縱切口20例，橫切口360例，子宮體部縱切口3例，子宮下段橫切口377例。

1.2 方法

將380例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠患者進行分組，陰道試產(chǎn)90例中成功72例作為成功組，與直接剖宮產(chǎn)組290例進行產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后發(fā)熱、新生兒體重、新生兒窒息、住院天數(shù)等項目比較，并收集同期非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)308例與瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)308例進行對照。

1.3 記錄指標(biāo)

記錄新生兒體重、阿氏評分、產(chǎn)后2h內(nèi)出血、產(chǎn)后發(fā)熱(≥38℃)、住院天數(shù)、切口愈合情況，陰道試產(chǎn)組并記錄產(chǎn)程進展?fàn)顩r等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式

試產(chǎn)90例，成功72例，成功率80%，18例試產(chǎn)失敗改急癥剖宮產(chǎn)，其失敗原因:胎兒窘迫4例、分娩過程中發(fā)現(xiàn)相對頭盆不稱2例、產(chǎn)程延長6例、產(chǎn)婦中途改變主意要求手術(shù)6例;290例直接剖宮產(chǎn)手術(shù);所有產(chǎn)婦未發(fā)現(xiàn)有子宮破裂。136例有合并癥，172例為社會因素，術(shù)中同時行絕育術(shù)178例，其手術(shù)指征構(gòu)成比見表1。

2.2 瘢痕子宮陰道分娩組和直接剖宮產(chǎn)組比較

除新生兒窒息發(fā)生率比較差異無顯著性(P>0.05)，其陰道分娩組產(chǎn)后發(fā)熱率、新生兒體重低于剖宮產(chǎn)組，差異有顯著性(P<0.05)，產(chǎn)后2h出血量、住院天數(shù)明顯低于剖宮產(chǎn)組，差異有顯著性(P<0.01)。見表2。

2.3 瘢痕子宮組與初次剖宮產(chǎn)對照組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況

產(chǎn)后出血、術(shù)中取頭困難發(fā)生率明顯高于對照組，差異有顯著性(P<0.01)，新生兒窒息及切口乙級愈合高于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。見表3。

3 討論

瘢痕子宮再次手術(shù)可使原有腹腔粘連加重，爾后出現(xiàn)慢性下腹痛，甚至腸粘連、腸梗阻。多次手術(shù)子宮內(nèi)膜損傷或腹腔種植，增加子宮內(nèi)膜異位的機會[1]。瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)可致腹壁切口愈合不良、子宮瘢痕增寬、峽部攣縮硬化、甚至子宮頸上吊、子宮體后屈、切口妊娠給日后計劃生育手術(shù)難度加大及患者經(jīng)濟、身體帶來諸多困難和風(fēng)險。隨著各種先進監(jiān)護技術(shù)的應(yīng)用，許多潛在性高危因素得到及時發(fā)現(xiàn)，使陰道試產(chǎn)的安全性得到保證。

通過本次研究，我們認(rèn)為瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)居高不下的原因主要為:①本地區(qū)農(nóng)村生育兩胎很普遍，我院2006年剖宮產(chǎn)率25%，2009年剖宮產(chǎn)率38%;②對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩認(rèn)識不足以及對再次剖宮產(chǎn)的弊端認(rèn)識不夠;③許多再次妊娠孕婦年齡相對偏大，本身存在高危因素;⑤部分孕婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)對體形恢復(fù)有好處。我院為提高陰道分娩的成功率，采取以下措施對瘢痕子宮再次妊娠的婦女在嚴(yán)密觀察下進行試產(chǎn):①首先加強孕產(chǎn)婦保健管理工作，對有剖宮產(chǎn)史的孕婦要追查前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，并詳細了解和檢查此次妊娠情況;②距前次剖宮產(chǎn)時間超過2年，子宮下段橫切口，切口愈合好，無術(shù)后感染，B超提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度達0.2～0.4cm以上且無胎盤附著;③前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在又未出現(xiàn)新的指征;④宮頸評分7分以上無頭盆不稱;⑤胎兒體重<3500g;⑥專人監(jiān)護;⑦善于利用溝通的技巧優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系，讓孕婦自愿試產(chǎn)。在試產(chǎn)過程中，作好備血、搶救以及隨時手術(shù)的準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)及時調(diào)整分娩方式。

在此次研究中，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率明顯增高，分析其原因可能為瘢痕多位于子宮下段，出現(xiàn)收縮不良，導(dǎo)致產(chǎn)后出血[2]。絕大多數(shù)產(chǎn)婦腹腔有粘連，腹壁及子宮有瘢痕，彈性欠佳，暴露不充分，造成取胎頭困難。大部分產(chǎn)婦未經(jīng)試產(chǎn)，增加了取頭的難度，同時也增加了新生兒的窒息率。產(chǎn)后發(fā)熱率低，縮短住院天數(shù)，新生兒體重低，可能因為本院陰道試產(chǎn)條件要求胎兒估重<3500g有關(guān)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩，陰道分娩是可行的措施，國內(nèi)有作者報道[3]88%的瘢痕子宮成功完成陰道分娩。總之，利多弊少，且降低剖宮產(chǎn)率，我們要大力提倡自然分娩[4]。

[參考文獻]

[1] 潘永苗，石一復(fù). 剖宮產(chǎn)腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥13例分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2002，24(11):665.

[2] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:181.

[3] 王旅萍. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)科處理[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2002， 37(9):559-560.

[4] 高鷹. 瘢痕子宮再次妊娠136例臨床分析[J]. 中國婦幼保健，2006，21(3):333-334.

(收稿日期:2010-04-09)