成人房間隔缺損并肺動脈高壓外科治療13例報道

[摘要] 目的 觀察外科治療成人房間隔缺損并肺動脈高壓的療效。方法 回顧性分析2004年1月至2009年6月13例房間隔缺損并肺動脈高壓的患者手術資料。結果 術后心律、血壓均平穩，呼吸輔助通氣12～24h，均痊愈出院，隨訪(32.67±7.63)個月，活動正常，口唇發紺及下肢水腫消失。心功能Ⅰ級5例，Ⅱ級8例。X線胸片示心影縮小，心胸比率降至(0.55±0.12)。超聲心動圖右心房及肺動脈內徑明顯縮小，肺動脈收縮壓降至(21.42±4.39)mmHg。結論 房間隔缺損并肺動脈高壓患者效果滿意，應盡早手術治療，圍術期應合理地處理以降低手術死亡率和并發癥的發生。

[關鍵詞] 房間隔缺損; 肺動脈高壓; 成人; 外科治療

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-140-02

Surgical Treatment of Adult Atrial Septal Defect and Pulmonary Hypertension:A Report of 13 Cases

YANG Wendong LI Yongsheng ZHANG Wenlong ZHONG Biao

Chest Surgery，Huizhou City Central People’s Hospital，Huizhou 516008，China

[Abstract] ObjectiveTo observe the effect of surgery on adult atrial septal defect and pulmonary hypertension. MethodsA retrospective analysis was made of surgical data 13 cases of atrial septal defect and pulmonary hypertension from Jan. 2004 to June 2009. ResultsThe heart rate and blood pressure in 13 cases were stable ，breathing assisted ventilation and 12 ~ 24h，and all were discharged，with(32.67±7.63)months of follow-up，normal activities，disappeared lips cyanosis and lower extremity edema. Five cases showed grade I cardiac function and 8 cases，grade II cardiac function. X-ray film showed reduced heart，and the cardiothoracic ratio was decreased(0.55±0.12). Echocardiograms showed that the right atrium and the pulmonary artery diameter were significantly reduced and the pulmonary artery systolic pressure reduced to(21.42±4.39)mmHg. ConclusionThe surgical treatment of atrial septal defect and pulmonary hypertension as soon as possible shows satisfactory results and the perioperative treatment should be reasonable in order to reduce operative mortality and complications.

[Key words]Atrial septal defect; Pulmonary hypertension; Adults; Surgical treatment

成人先天性心臟病約占所有先心病的30%，而房間隔缺損則占成人先心病的54%。長期心房水平分流，使右心系統處于高容量負荷狀態，以致常合并肺動脈高壓，這是造成手術風險和影響治療效果的重要因素[1]。2004年1月～2009年6月我們對13例房間隔缺損并肺動脈高壓的患者進行了手術治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例中，男5例，女8例，年齡36～57歲，平均(48.68±4.58)歲。均有不同程度的活動后胸悶心悸，出現輕度口唇發紺7例，夜間不能平臥5例，無癥狀體檢時發現2例。查體:胸骨左緣第2～3肋間可聞及2～4級收縮期雜音，雙下肢浮腫6例，肝腫大7例。心功能NYHA分級:Ⅱ級2例，Ⅲ級6例，Ⅳ級5例。心電圖示房顫5例，不完全右束支傳導阻滯6例，ST-T段改變3例。X線胸片提示肺血管紋理增多，肺動脈段明顯突出，右心房明顯擴大，心胸比率0.60～0.80，平均(0.68±0.21)。超聲心動圖檢查示中央型10例，上腔型1例、下腔型2例;缺損直徑1.62～3.83cm，平均(2.12±0.62)cm。肺動脈收縮壓32～67mmHg，平均(38.65±12.36)mmHg。術前兩周和圍術期均經過強心、利尿、擴血管治療，控制心衰或改善癥狀，房撲、房顫伴快速心室率，應用洋地黃類控制心室率在100次/min以下，口服的阿司匹林等抗凝藥須在術前5 ~ 7d停用。

1.2 手術治療

取胸骨正中切口，在淺～中度低溫體外循環下進行，心臟不停跳手術3例，其余均阻斷主動脈。心肌保護方法為經主動脈根部灌注4℃ ThomasⅡ冷晶體停搏液或冷血停搏液，心臟周圍放置冰泥，以保護心肌。切開右心房，房間隔缺損直接縫合4例，補片修補9例(其中應用滌綸片3例，自體心包片6例)。同時行二尖瓣置換2例，動脈導管結扎2例。排氣后開放升主動脈及上、下腔靜脈，心臟自動復跳。心臟復跳后應用前列腺素E1等擴張肺動脈以降低肺動脈阻力，同時應用多巴胺、異丙腎上腺素等正性肌力藥物提高心肌收縮力、穩定循環，術后保持呼吸道通暢，應用呼氣末正壓呼吸(PEEP)。應用滌綸片修補或有房顫的患者，應口服阿司匹林或潘生丁低度抗凝治療。

2 結果

主動脈阻斷時間16～68min，平均(29.12±9.56)min，體外循環時間37～87min，平均(52.27±11.39)min。術后心律、血壓均平穩，呼吸輔助通氣12～24h，應用前列腺素E1 32～80h。均痊愈出院。隨訪6～50個月，平均(32.67±7.63)個月，活動正常，口唇發紺及下肢水腫消失。心功能Ⅰ級5例，Ⅱ級8例。X線胸片示心影縮小，心胸比率降至0.52～0.61，平均(0.55±0.12)。超聲心動圖右心房及肺動脈內徑明顯縮小，肺動脈收縮壓降至18～38mmHg，平均(21.42±4.39)mmHg。

3 討論

房間隔缺損是較常見的一種先天性心臟病，臨床主要表現為活動后心慌、氣短、乏力、咳嗽等[2]。成年人房間隔缺損有無必要手術矯治，一直以來存在分歧，其焦點是閉合房缺是否能延長患者壽命，據目前的研究資料，尚沒有明確結論。但是多數臨床報道表明，任何年齡段閉合房缺都是有益處的，其理由是:從房缺的自然病程看，幾乎不存在自行閉合的可能，長期左向右分流會增加心、肺負荷，最終演變成肺動脈高壓和右心功能不全，甚至Eisenmenger綜合征;室上性心律失常(房早、房撲及房顫等)和栓塞的發生機會隨著患者年齡的增高而明顯上升，合并房撲、房顫者卒中機會增加4～7倍;繼發嚴重肺部感染、心內膜炎;近年來隨著手術水平的提高及圍手術期管理的完善，只要無手術禁忌，手術安全系數很高，手術死亡率幾乎為零。因此，應積極手術治療。

本文13例手術效果良好，均痊愈出院，平均隨訪(32.67±7.63)個月，活動正常，口唇發紺及下肢水腫消失，心功能明顯改善，心影縮小，右心房及肺動脈內徑明顯縮小，肺動脈收縮壓下降。手術應該注意到:①術前準備。由于長期心房水平左向右分流，致使右心系統容量負荷增高，術前都存在不同程度的心功能損害、心律失常、房室瓣功能障礙和肺血管阻塞性病變等，影響術后恢復[3]。因此，術前應常規作強心、利尿、擴血管治療，強心治療以洋地黃類正性肌力藥為主，術前運用小劑量的血管擴張劑如前列腺素E1等改善右心功能和動脈血氧飽和度，增加肺血管的反應性。運用廣譜抗生素控制充血性心力衰竭引起的肺部感染。合理的吸氧治療低氧血癥，但只能間斷使用，因為氧氣是肺血管擴張劑，可降低肺血管阻力，增加左向右分流量，加重充血性心力衰竭。②術中處理。合并動脈導管未閉，宜先分離、結扎，再行轉流;伴有引流量大的左上腔，宜插管引流;自體心包片組織相容性好，術后栓塞發生率較低、不需抗凝，是首選的修補材料;術前有房顫者影響手術的預后和心功能的恢復，易并發血栓形成和栓塞，房缺修補同時可行迷宮手術[4]。③術后處理。房缺并肺動脈高壓患者術后血液動力學不平穩，各種刺激均會引起肺動脈壓力的升高，導致血流動力學波動，可以適當延長呼吸機使用時間，充分供氧，維持PaO2>100mmHg，PaCO2<30mmHg，補足血容量，充分鎮靜，避免躁動、氧耗增加及酸中毒、低血壓等肺動脈高壓危象誘因[5];血管擴張劑的使用，前列腺素E1能明顯降低肺血管阻力和肺動脈壓力，增加肺血流量，而體循環壓力、心率及氧耗量僅有輕微的變化。如果出現肺動脈高壓危象，加大血管擴張劑的用量，并可以多種血管擴張劑聯合應用。

[參考文獻]

[1] 姜輝，汪曾煒，朱洪玉，等. 30歲以上繼發孔房間隔缺損患者的外科治療[J]. 中華外科雜志，2004，42(16):961-964.

[2] 祁長敏，高虹. 房間隔缺損三種治療方法的比較研究[J]. 四川醫學，2009，30(6):844-845.

[3] 馬周瑞，楊應南，李亞雄，等. 中老年繼發孔型房間隔缺損的外科治療[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16(3):229-231.

[4] 王建華. 成人房間隔缺損的手術治療及圍手術期處理[J]. 中國醫師進修雜志，2007，30(4B):61-63.

[5] 劉銘，楊康，曾會昌，等. 46例成人繼發孔房間隔缺損合并肺動脈高壓的外科治療經驗[J]. 第三軍醫大學學報，2005，27(2):2464-2466.

(收稿日期:2010-03-19)