13例腹腔鏡結直腸癌根治術的手術配合及護理

[摘要] 目的 探討腹腔鏡結直腸癌根治術的臨床護理及手術療效。方法 對我院13例腹腔鏡結直腸癌根治術患者的臨床護理實踐進行回顧性分析。結果 13例手術的平均手術時間雖較傳統開腹時間長，但術中失血少，術后患者疼痛輕，胃腸功能恢復快，炎癥反應輕，并發癥發生率低，住院時間短。結論 腹腔鏡結直腸癌根治術對腹腔鏡技術要求較高，護士應具有較高的專科操作技能和豐富的?？评碚撝R，腹腔鏡手術創傷小，術后恢復快，短期效果較為理想。

[關鍵詞] 腹腔鏡術; 結直腸癌; 手術配合

[中圖分類號] R735.3+7;R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-53-02

我院于1995年開展了腹腔鏡手術，但腹腔鏡結直腸癌手術仍是難度較高的一種外科手術，現對2008年4月～2010年3月進行的13例腹腔鏡結直腸癌根治術患者的術前、術后護理及術中手術配合進行探討分析，與傳統開腹手術進行對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

13例患者中乙狀結腸癌患者5例，女性2例，男性3例;直腸癌患者8例，女性4例，男性4例;年齡在46~72歲;其中2例中轉開腹。

1.2 手術配合

麻醉采用持續硬膜外+氣管插管全麻，人工氣腹壓力為12~14mmHg，頭低 足高截石位，4孔法進行手術，選擇腹腔鏡輔助下結直腸癌切除術，中低位直腸癌女性患者用荷包針直接經腹壁刺入腹腔，在子宮兩側韌帶懸吊一針于腹壁以助顯露。9例術式為Dixon式:用Endo-GIA離斷腸管(距腫瘤下緣2cm以上)擴大左腹穿刺孔或在腹正中另開切口，塑料袋保護切口拖出腸管及腫瘤，在體外切除腫瘤及近端腸管15cm以上，結腸近端置入吻合器頭后再放入腹腔，縫合小切口，重建氣腹，經肛門置入吻合器，腹腔鏡直視下行降結腸或乙狀結腸直腸吻合術，不縫合盆底腹膜，于右戳口置膠管于骶前引流。4例術式為Miles式。術中使用超聲刀和自動切割吻合器，超聲刀只產生小水滴而不產生煙霧，手術視野清晰，熱效應小，80~100℃，熱損傷小，損傷周圍3mm范圍[1]，兼有組織切割、凝固和分離作用，焦痂形成少，術后并發癥少，切口愈合快，自動切割吻合器在切割組織的同時達到止血的目的，縮短手術時間。

1.3 術前護理

1.3.1 心理護理 腹腔鏡手術雖然微創，而且已被廣泛應用，但腹腔鏡結直腸癌手術開展較少，很多患者對手術存在焦慮恐懼心理，術前應詳細介紹手術過程及優點，如損傷輕、出血少、術后痛苦少、恢復快、進食早、肺部并發癥少、住院時間短、對機體免疫影響小等，介紹手術成功的患者與其交流能有效地消除顧慮，更好地配合治療與護理。

1.3.2 皮膚準備 我院手術病人的皮膚準備不常規剃毛，對于毛發較多較長的多采用剪的方式，避免剃毛刀刮傷皮膚而破壞其天然的屏障功能增加切口皮膚感染率。用0.5%碘伏徹底清潔臍部，防止切口感染[2]。

1.3.3 腸道準備 術前3d口服腸道不易吸收的制菌藥物(新霉素或紅霉素與甲硝唑聯合應用)，減少腸道細菌，術晨清潔灌腸至清洗液無糞渣為止，減少術中污染，防止術后腹腔和切口感染，利于吻合口的良好愈合。

1.3.4 營養支持 補充能量，糾正低蛋白血癥、貧血，提高患者對手術的耐受力，減少并發癥的發生。

1.4 術后護理

1.4.1 吸氧 腹腔鏡手術患者術后常規吸氧，吸氧達12h以上有利于腰背及肩部疼痛減輕，有研究表明吸氧可促進殘余CO2氣體排出，有利于患者早日康復[3]。

1.4.2 生命體征監測 監測包括呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度，保持呼吸道通暢，使血氧飽和度在90%以上，出現血壓下降、脈搏加快及時報告醫生，檢查是否有腹腔內出血并協助處理。

1.4.3 臥位、活動與飲食 術后生命體征未平穩前去枕平臥頭偏向一側預防嘔吐物窒息，平穩后取半臥位利于引流、呼吸和循環。早下床活動促進腸蠕動，預防腸粘連、腸梗阻的發生。術后禁飲食，待腸蠕動完全恢復，肛門排氣，無腹痛腹脹后拔除胃管開始進流食，然后半流食，逐漸過渡到普食。

1.4.4 術后并發癥的觀察與護理 出血:防止腹腔引流管堵塞、扭曲、受壓、滑脫等，經常順向擠壓引流管保持通暢，密切觀察引流液的性質、顏色和量，正常情況下約50～200mL，呈淡紅色，24h后明顯減少或無引流液，若每小時超過50mL，且為鮮紅色，伴血壓下降、脈搏加快、面色蒼白、出冷汗等應考慮內出血的可能，及時報告醫生并迅速處理。應激性潰瘍:予以靜滴胃腸道黏膜保護劑和營養支持，減少精神應激，盡量縮短手術時間。高碳酸血癥:常見原因是戳口松動，手術時間過長及肺功能障礙，CO2氣腹中可能吸收了大量的CO2，產生高碳酸血癥、酸中毒和氣體栓塞，予以(2-3)mL/min的低流量吸氧，嚴密觀察有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢、胸痛、肌肉顫抖、雙手撲動等癥狀，如伴PaCO2升高，應考慮有高碳酸血癥的可能，及時通知醫生并協助處理。

2 結果

腹腔鏡結直腸癌根治術和傳統開腹手術相比，其并發癥率、吻合口漏、再手術率和腫瘤根治性與開腹手術沒有區別，圍手術期死亡率，切口并發癥率、出血量、術后疼痛、腸功能恢復和住院時間均優于傳統開腹手術。13例腹腔鏡結直腸癌手術患者未出現切口感染、吻合口漏、出血和高碳酸血癥并發癥。通過系統的?？浦委熀妥o理，專科健康宣教與指導，傷口愈合正常出院。

3 討論

腹腔鏡結直腸癌根治術多選擇臨床分期較早，體型不太胖的患者，結果表明，腹腔鏡結直腸癌根治術能顯著促進術后恢復，縮短住院天數，與文獻報道一致[4]。腹腔鏡手術損傷相對小，嚴格的無菌操作，患者術后早期下床活動以及盡早進食和不過度使用抗生素，與傳統開腹手術相比感染率較低。隨著腹腔鏡手術技術的進步，一些精細操作器械和保護裝置在臨床的運用等都降低了SSI的發生率，通過腹腔鏡手術與傳統開腹手術護理實踐的對比，開展護理研究可增加循證護理的證據。

[參考文獻]

[1] Lee SJ，Park KH. Ultrasonic energy in endoscopic surgery[J]. Yonsei Med J，1999，40(6):545-549.

[2] 賈麗華. 三鏡聯合膽總管一期縫合治療膽囊膽總管結石護理[J]. 護士進修雜志，2007，22(17):1593-1594.

[3] 于東華，楊秀紅，趙桂榮. 二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊切除術后吸氧時間的研究[J]. 護士進修雜志，2007，22(15):1353-1354.

[4] 張志勇，陳組女，徐家樸，等. 腹腔鏡直腸癌切除術的臨床應用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2005，10(1):24-26.

(收稿日期:2010-03-31)