56例慢性膽囊炎臨床分析

[摘要] 目的 探討慢性膽囊炎的誤診及治療情況，分析誤診原因，提高診治水平。方法 對有誤診經歷的56例慢性膽囊炎的臨床資料進行分析。結果 56例中慢性結石性膽囊炎22例，慢性非結石性膽囊炎34例;誤診為慢性胃炎32例，消化性潰瘍12例，病毒性肝炎5例，心絞痛3例，帶狀皰疹后遺癥1例，胃腸神經官能癥3例。35例行手術治療，21例保守治療，均取得較好效果。結論 有誤診經歷的慢性膽囊炎中以誤診為“慢性胃炎”或“消化性潰瘍”最多，因此有消化道癥狀的患者均應早期行腹部B超檢查了解膽囊情況，并作胃鏡、十二指腸鋇餐等排除胃、十二指腸疾病，必要時行膽囊造影，以免誤診誤治。治療仍以手術治療為主，也可采取保守治療。

[關鍵詞] 膽囊炎; 誤診

[中圖分類號] R576.6+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-118-02

Chronic Cholecystitis:Clinical Analysis of 56 Cases

TAN Sutao

Sichuan College of Traditional Chinese Medicine，Mianyang 621000，China

[Abstract] ObjectiveTo discuss the misdiagnosis and treatment of chronic cholecystitis，analyze the cause of misdiagnosis and improve its diagnosis and treatment. MethodsAn analysis was made of the clinical data of 56 cases of misdiagnosis of chronic cholecystitis. ResultsAmong 56 cases，there were 22 cases of chronic calculous cholecystitis and 34 cases of chronic acalculous cholecystitis. And 32 cases were misdiagnosed as chronic gastritis，12 cases as peptic ulcers，5 cases as viral hepatitis，3 cases as cardiac angina，1 case as sequelae of perpes zoster and 3 cases as gastrointestinal neurosis. And surgical therapy was used for 35 cases and conservative therapy for 21 cases，with good treatment effects. ConclusionMost of the misdiagnosis cases of chronic cholecystitis were considered as chronic gastritis or peptic ulcers. Therefore，the patients with gastrointestinal symptoms need to undergo abdominal type-B ultrasound examination in the early period so as to understand the situation of the gallbladder，and meanwhile the examination of gastroscope or hypotonic duodenal barium will be added to exclude gastric or duodenal diseases. Gallbladder imaging is carried out when necessary to avoid misdiagnosis. The main treatment is surgery and conservative treatment is secondary.

[Key words]Cholecystitis; Misdiagnosis

慢性膽囊炎包括結石性和非結石性膽囊炎，均是膽囊的慢性炎癥。臨床表現可為典型的膽系癥狀如右上腹絞痛、陣發性加重，痛時伴有放射到右肩或背心，也可表現為“慢性胃炎”的癥狀，如上腹隱痛、腹脹、冒酸、噯氣等，臨床上被誤診時有發生，得不到及時正確的治療。近年來由于B超檢查的廣泛普及和患者對自身健康的重視，慢性膽囊炎的診斷日益增多。我院2006年~ 2009年門診及住院共收治有誤診經歷的慢性膽囊炎患者56例，現結合文獻對其誤診情況進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組56例，男性26例，女性30例。年齡最大79歲，最小10歲，平均41歲。其中慢性結石性膽囊炎22例，慢性非結石性膽囊炎34例。誤診時間最長20年，最短15d。

1.2 誤診疾病

誤診的疾病:慢性胃炎32例，消化性潰瘍12例，病毒性肝炎5例，心絞痛3例，帶狀皰疹后遺癥1例，胃腸神經官能癥3例。

本組臨床表現無特異性，均有反復發作史，多有餐后飽脹、上腹隱痛、厭油膩等胃腸疾病的癥狀。誤診為慢性胃炎的32例，主要表現為反復發作的上腹飽脹、隱痛、惡心、反酸、噯氣等，給予對癥處理后癥狀可消失;有20例作胃鏡示慢性淺表性或膽汁返流性或萎縮性胃炎，未再進一步檢查，其中1例10歲女孩，表現為上腹脹痛伴惡心，進食后加重，按照胃炎治療無效，胃鏡發現膽汁反流明顯，作腹部B超診為慢性膽囊炎，經消炎利膽治療后緩解;誤診為消化性潰瘍的12例，臨床表現為反復上腹疼痛、有餐后加劇或夜間發作的規律性，與消化性潰瘍極其相似，但給予抗潰瘍治療效果不佳，有3例作胃鏡提示十二指腸球部潰瘍，經標準抗潰瘍治療后復查胃鏡潰瘍愈合，但病人上述癥狀仍反復，后作腹部彩超證實為膽囊多發性結石并膽囊炎，手術后癥狀完全消失;誤診為病毒性肝炎的5例，均有“乙肝”病毒攜帶，表現為乏力、納差、厭油、肝區不適、膽紅素及ALT升高;誤診為心絞痛的3例，表現為突發心前區及劍下悶痛或絞痛，伴惡心、嘔吐、心率增快，心電圖見V3～V6 ST段壓低，T波低平，給予硝酸甘油含服無效，持續時間幾分鐘至幾十分鐘不等，多數時候自行緩解，后經B超證實為巨大膽囊伴結石;誤診為帶狀皰疹后遺癥者1例，因有右上腹壁帶狀皰疹史，之后反復出現右上腹痛，伴右肩背部放射痛，予止痛治療可暫時緩解，后作B超、胃鏡等檢查診斷為膽囊結石，予手術治療后未再發病。誤診胃腸神經官能癥3例，患者有消化道不適并伴有長期的焦慮、失眠等癥狀，加之病人拒絕檢查，給予抗焦慮治療無效，后作B超、胃鏡等確診，經消炎利膽治療癥狀消失。

2 結果

56例病人中22例為膽囊結石伴炎癥，34例為非結石性慢性膽囊炎。有35例行手術治療，其中24例作腹腔鏡，11例作開腹手術，開腹手術者均為結石性膽囊炎，取得了滿意的效果，隨訪2年未再有癥狀發作;21例通過飲食調節和中西醫保守治療，癥狀明顯減輕，不影響正常生活。

3 討論

慢性膽囊炎是臨床常見病、多發病，其發病率為10%，其中約70%~95%的病人合并膽囊結石[1]，其余可并發于慢性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等疾病。其病因主要是由于膽汁潴留、細菌感染和膽固醇代謝失調引起的膽囊慢性炎癥疾病。目前，膽囊炎發病率呈上升趨勢，且病情反復發作，嚴重危害人民健康。本病由于其臨床表現多樣化且無特異性，誤診率較高，據國內報道膽囊炎、膽石癥的誤診率達38%~43%;近年來由于B超的普及和人民對自身健康的重視，誤診率有所下降，但發病者有年輕化趨勢，臨床上誤診仍不少見。據報道，膽囊結石最小年齡為5歲，本組資料最小1例為10歲，因此提高早期診斷正確率、避免誤診誤治非常重要。

本組病例非結石性膽囊炎的誤診率高于結石性膽囊炎，原因多與非結石性膽囊炎的臨床表現更不典型有關[2]。誤診為慢性胃炎最多，其次為消化性潰瘍。究其原因主要是以下兩條:①慢性膽囊炎、膽石癥患者由于膽囊及膽道運動功能障礙使Oddi括約肌功能失調，引起膽汁反流性胃炎發病率增高。膽汁反流與慢性萎縮性胃炎有一定關系，是萎縮性胃炎的致病因素之一[3];感染的膽汁反流入胃，損傷胃黏膜，同時膽鹽刺激胃竇部釋放胃泌素，使胃酸增加，胃黏膜屏障受損，引起慢性胃炎或潰瘍，這是誤診為胃病的主要原因[4]。②引起誤診的另一重要原因是對慢性膽囊炎的認識不足，對臨床資料分析不全，單憑一種檢查或主觀癥狀就下診斷，如僅憑胃鏡檢查為慢性胃炎或潰瘍就斷定為胃病。誤診為病毒性肝炎原因是膽道感染時，膽道細菌逆行入肝臟，引起細菌性肝炎，出現不同程度的肝損傷，但一般為一過性，因此單憑一次肝功異常就下診斷而致誤診。誤診為心絞痛者，原因是心臟與膽囊神經支配在T4～5脊神經處存在交叉，當膽道有炎癥及膽管內壓力增高時，T4～5神經反射引起冠狀動脈收縮、痙攣，冠狀動脈血流驟減，遂可出現心絞痛、心律失常，心電圖也可見心肌缺血的表現，為膽心綜合征。臨床上如果遇到年齡較大、肥胖者，出現心臟病癥狀但多由吃油膩食物或情緒激動而誘發，心電圖出現心律紊亂、冠狀動脈供血不足的表現，但用冠心病難以圓滿解釋，使用硝酸甘油或救心丸不易緩解時，應想到膽心綜合征可能，及時作B超或膽囊造影等協診。胃腸神經官能癥的誤診提醒我們，一定要嚴格排除器質性疾病后方能下功能性疾病的診斷。

慢性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，其病理過程復雜，急性發作者常有飲食不當、受寒、勞累等誘因，又多有結石病史，在治療中除必要的藥物治療外，對誘發因素應予以重視，病情反復發作尤其伴結石者，建議外科手術治療[5]。目前普遍開展腹腔鏡手術，病人痛苦小、療效佳已得到共識，但對于較大結石或充滿性結石仍應作開腹手術，本組資料中11例為巨大膽囊伴結石者均選擇開腹手術，其余作腹腔鏡，均取得了滿意的療效。對于臨床癥狀不嚴重、年齡大、有手術禁忌證或手術風險較大者可采取中西醫保守治療，也不失為一種較好的選擇。

[參考文獻]

[1] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2003:579-580.

[2] 劉風霞. 260例非結石性慢性膽囊炎B超診斷[J]. 黑龍江醫學，2005，3(29):239

[3] 劉蘭，李菊蘭. 慢性膽囊炎與萎縮性胃炎相關性分析[J]. 中國誤診學雜志，2008，8(34):8366-8367.

[4] 李恩元. 慢性膽囊炎膽石癥誤診78例分析[J]. 中國誤診學雜志，2002， 2(4):493.

[5] 胨訓如，田伏洲，黃大熔. 微創膽道外科學[M]. 北京:軍事醫學科學出版杜，2000:155-176.

(收稿日期:2010-03-30)