外科感染及抗生素的應用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.24.015

抗生素的經驗性應用

致病菌的判斷:可根據感染部位推斷致病菌的種類。具體包括:①一般軟組織感染或頭頸四肢創傷或手術后感染，致病菌多來源于皮膚，以革蘭陽性球菌為主;②燒傷感染，除革蘭陽性菌外，綠膿桿菌很常見;③胸腹腔感染，基本上是革蘭陰性桿菌和厭氧菌;④外科病人肺部感染，3/4是革蘭陰性桿菌，1/4是革蘭陽性球菌;⑤尿路感染，主要是大腸桿菌;⑥靜脈導管感染，主要是葡萄球菌，也有革蘭陰性桿菌和真菌。

本地區或本院的菌群變遷及藥敏情況:目前，新型、高效、廣譜抗生素的應用雖對外科感染的轉歸發揮了重要作用，但另一方面卻誘導了致病菌的變遷和耐藥菌株的迅速增長。因此，應對本院環境中的耐藥菌株及藥敏情況進行監測，篩選出敏感的抗生素，以作為定期更換或選擇抗生素經驗性治療時的參考。

病人的病情及經濟狀況:根據病人的感染嚴重程度、年齡、肝功能、腎功能以及所在地區的衛生條件和病人的經濟狀況來選擇合適的抗生素。

抗生素的穿透性和感染部位組織中的抗生素濃度:有些組織不易被抗生素穿透，選藥時應予注意:①顱腦外科感染可選用青霉素、氨曲南、頭孢噻肟、氯霉素、環丙沙星;②胰腺感染可選用第三代頭孢菌素、氨曲南、喹諾酮類;③骨骼感染可選用克林霉素、頭孢拉啶、頭孢呋辛和環丙沙星。有些抗生素的代謝特點不同，若在膽汁中濃度較高的抗生素有:哌拉西林(氧哌嗪青霉素)、頭孢哌酮、頭孢曲松及環丙沙星。而喹諾酮類常用于尿路感染。

抗生素的聯合應用。適應證:①免疫功能低下病人發生外科感染。該類病人一旦發生感染，如未能立即控制，出現嚴重感染后，病死率極高。如致病菌來源不明，應在短期(3～5天)內采用“地毯式轟炸”方法，聯合使用廣譜﹑高效﹑新型抗生素，覆蓋所有的需氧菌和厭氧菌，殺滅所有可能致病的細菌，避免其發展為嚴重感染。如三代或四代頭孢菌素﹑氨基糖苷類和甲硝唑。②治療混合性感染(例如胸腹感染)。因為不同的細菌對不同的藥物有不同的敏感性。腹腔感染多由腸桿菌屬、非發酵革蘭陰性需氧菌、腸球菌及厭氧菌引起，以下聯合用藥方案可供選擇:哌拉西林、甲硝唑聯用;克林霉素和氨基糖苷類聯用;二代或三代頭孢菌素和甲硝唑聯用。③在嚴重或難以控制的感染中增加殺菌的協同作用。尤其嚴重的腹腔感染，大多由耐藥菌株引起，可采用以下方案:三代或四代頭孢菌素﹑氨基糖苷類/氟喹諾酮類抗生素和甲硝唑聯用;添加β-內酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素(氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸、頭孢哌酮舒巴坦)、氨基糖苷類/氟喹諾酮類抗生素和甲硝唑聯用。④預防細菌產生耐藥性?？刹捎寐摵嫌盟幏桨?，如廣譜青霉素、磷霉素和甲硝唑聯用;氟喹諾酮類、磷霉素和甲硝唑聯用;氟喹諾酮類、β-內酰胺類或氨基糖苷類和甲硝唑聯用以及治療結核病的聯合用藥。