術后疼痛的機制與治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.24.014

術后痛的機制

神經末梢痛:①組織損傷:組織損傷后致痛物質釋放，如緩激肽、K+、5-HT，其他如化學元素介質(細胞分類素)、神經肽、神經生長因子、去甲腎上腺素等均有興奮痛覺感受器的作用。②神經損傷:組織損傷可導致神經末梢的切斷、壓迫或牽拉、縫扎;③末梢過敏反應:局部損傷處的痛閾可以降低而且損傷外周的炎性反應，即使是弱小的刺激也可激活致敏的A5和C纖維而誘發疼痛。

中樞性疼痛:由中樞痛覺過敏而引起，損傷和持續性刺激可誘發脊髓后角和中樞性痛覺傳導通路內的神經細胞發生過敏反應，結果使脊髓后角細胞的自發性沖動增加，向心性刺激反應增強，痛閾降低，組織損傷、神經刺激及炎癥反應的傳入，從而形成中樞神經的過敏。

術后疼痛的評估

主觀評估:目前仍無特定的測痛方法，常用的有以下幾種。①視覺模擬評分法:以橫、豎兩種直線法從左至右，由下至上共10cm，劃線，1～3為輕痛，4～5為中痛，6～7為重痛，8～10為難忍痛。比較簡單、常用。②口述描繪評分法:RH keele等描述為無痛、輕痛、中痛、劇痛。之后Melzack提出5級法:輕微痛、不適、痛苦痛、嚴重痛、劇烈痛。③數字評價量表:將疼痛程度用0到10這11個數字表示。0表示無痛，10表示最痛。被測者根據個人疼痛感受在其中一個刻度上作出標記。

客觀評估:①無痛:能輕微改變體位，四肢移動平穩，能完全按要求深呼吸;②體動時疼痛:可短時間改變體位四肢移動平穩，勉強完成深呼吸;③安靜時疼痛:在別人幫助下可勉強移動，呼吸平穩，有時能完成深呼吸，能忍受;④主訴疼痛:改變體位時全身緊張，在指導下不能完成深呼吸;⑤不斷呻吟，全身高度緊張，完全呼吸表淺，偶爾出現憋氣，訴說疼痛，不能按指令作出反應。

術后疼痛的全身反應

①中樞神經系統:可產生興奮或抑制，嚴重者可虛脫，神志消失。②心血管系統:病人血壓升高、心動過速和心律失常，甚至引起心肌缺血。在某些心臟儲備功能差的病人甚至可能引起充血性心力衰竭。③呼吸系統:一般痛呼吸交換量無變化，劇痛時呼吸快而淺。易發生肺不張。重危病人及大手術可致功能殘氣量明顯減少，與術前比減少25%～50%。早期缺氧和二氧化碳蓄積可刺激呼吸中樞，使每分通氣量增加，但長期作功可引起呼吸衰竭。④內分泌系統:疼痛可引起多種激素釋放。交感神經末梢和腎上腺釋放兒茶酚胺;腎上腺皮質釋放醛固酮和皮質醇;下丘腦釋放抗利尿激素，腎素-血管緊張素、促腎上腺皮質激素、生長激素、高血糖素均增加。⑤胃腸道及泌尿系統:疼痛抑制胃腸道功能，平滑肌張力降低，括約張力增高，臨床表現為胃腸道絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留。⑥免疫功能下降:淋巴細胞減少，白細胞增多，血小板黏附功能增強，機體處于高凝狀態，容易形成血栓。⑦其他:肌張力增加，不利于早期下床活動及失眠焦虛。有時可出現不明顯原因的突然死亡。