重癥腦外傷應用大骨瓣開顱術的方法和優點

摘 要 重癥腦外傷患者多伴有單側多處腦組織損傷或出血，采用標準外傷大骨瓣的開顱方法，基本可以滿足下列要求:①清除額、顳、頂硬膜下及腦內血腫;②清除額葉、顳葉、頂葉挫裂傷區壞死腦組織;③控制接近矢狀竇、橫竇、乙狀竇處的橋靜脈撕裂出血;④控制前顱窩底、中顱窩顱底及此部位腦組織出血;⑤克服了較小外減壓窗所致的腦組織膨出和腦組織嵌頓現象，手術操作方便，效果良好，優勢明顯。

關鍵詞 重癥腦外傷 開顱術 方法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.24.034

在重癥腦外傷中，多有單側、多處腦組織損傷或出血，須手術同時處理。手術時，原來多采取馬蹄形切口，受發跡和顱骨外型的限制，切口難以開大，使骨窗開大、開低受到限制，對多發腦損傷難以一次處理完成，二次手術率高;有時急性硬膜下血腫判斷出血源有誤，在骨窗可視范圍內未能找到出血源，不得不另行咬骨擴大骨窗，造成不必要的操作損傷。我們借鑒江基堯等介紹的美國加州大學醫學院標準外傷大骨瓣開顱方法，結合實際情況，采用大骨瓣開顱，獲良好療效。50例應用大骨瓣開顱術的復雜腦外傷病人，與以前應用馬蹄形切口開顱的同等傷情病人相比較，在降低二次手術率、提高手術成功率和術后生存率等方面優勢明顯。

方 法

依據頭顱CT，采用損傷側切口，手術切口開始于耳屏前、顴弓上緣，向上至耳屏上方時轉折向后上方延伸達頂結節處，在此處轉折向頂正中線，在距正中線約2cm處轉折向前，與正中線平行止于前額發跡處。采用游離骨瓣，骨窗頂部旁開正中矢狀線約3cm，下界達中顱窩顱底，前至額骨顴突處，后至乳突前部。切開硬腦膜后，術野可暴露額葉、顳葉、頂葉腦組織，稍用腦壓板牽拉，基本可滿足下列要求:①清除額、顳、頂部硬膜下及腦內血腫;②清除額葉、顳葉、頂葉挫裂傷區壞死腦組織;③控制接近矢狀竇、橫竇、乙狀竇處的橋靜脈撕裂出血;④控制前顱窩底、中顱窩底及此部位腦組織出血;⑤克服了較小外減壓窗所致的腦組織膨出和腦組織嵌頓現象。手術應掌握徹底清除腦挫裂傷灶，仔細止血，必要時可切除部分額極或顳極達充分內減壓目的，減張縫合硬腦膜，可用人工腦膜或取顳肌筋膜替代，放回骨瓣，如病人顱壓仍高，可咬除顳部骨質行顳肌下減壓。如腦腫脹十分嚴重，亦可祛除骨瓣外減壓，但硬腦膜的減張縫合宜嚴密，防止腦脊液漏。

結 果

36例GCS評分7～9分病例均獲生存，無死亡病例，同側無二次手術病例;14例GCS評分3～6分病例，恢復良好3例，植物生存3例，死亡8例。死亡原因為合并原發腦干損傷及肺部感染、消化道大出血等并發癥。