腦動脈狹窄的血管內(nèi)支架治療

摘 要 目的:評價癥狀性腦動脈狹窄血管內(nèi)支架置入治療的療效、安全性和操作技術(shù)。方法:81例頸動脈狹窄患者，共置入支架96枚。根據(jù)狹窄位置選擇支架，采用經(jīng)皮支架輔助血管成型術(shù)，使狹窄血管擴(kuò)張。結(jié)果:經(jīng)過血管內(nèi)支架置入，81例96處狹窄血管都得到明顯改善，血管狹窄程度從術(shù)前平均80.26%(70%～95%)下降到術(shù)后9.94%(0～20%)，效果顯著。1例術(shù)后第2天出現(xiàn)同側(cè)顱內(nèi)出血，經(jīng)手術(shù)治療生活基本自理。另1例由于血管狹窄嚴(yán)重，手術(shù)未成功，術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)腦梗死，經(jīng)搶救植物生存。其余患者無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論:經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入術(shù)是癥狀性腦動脈狹窄安全有效的治療手段。

關(guān)鍵詞 腦動脈 狹窄 支架

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.24.028

資料與方法

2003年2月～2010年2月使用支架輔助的血管內(nèi)擴(kuò)張手術(shù)治療81例頸動脈狹窄患者，共置入支架96枚，其中頸總動脈狹窄13例，頸內(nèi)動脈起始段狹窄28例，頸內(nèi)動脈C1，C2段狹窄7例，大腦中動脈M1段狹窄22例，椎動脈狹窄17例，基底動脈狹窄9例。男42例，女39例，平均年齡58.51(38～76歲)。臨床癥狀TIA 37例，輕度神經(jīng)功能障礙44例。

治療適應(yīng)證:①臨床檢查(超聲、TCD、MRA、DSA)證實有頸部動脈狹窄(≥70%);②臨床反復(fù)與狹窄血管供血相一致的神經(jīng)功能障礙(TIA或中風(fēng)發(fā)作)，內(nèi)科抗凝和抗血小板治療無效，病變呈逐漸加重趨勢;③治療前6個月之內(nèi)出現(xiàn)癥狀;④無嚴(yán)重全身性疾病;⑤患者及家屬同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):①卒中后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。②慢性完全閉塞。③狹窄段極度成角。④腦梗死后不足1個月。

狹窄血管測量方法:釆用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)，即狹窄率(%)=(狹窄遠(yuǎn)斷正常血管直徑-最狹窄處血管直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前由有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行全面神經(jīng)功能評價，以便術(shù)中、術(shù)后觀察、對照。術(shù)前完成血生化、凝血功能等常規(guī)檢查，完善頸部和顱內(nèi)血管彩超、TCD或MRA檢查、腦MRI檢查，同時，行弓上及全腦血管造影，觀察顱內(nèi)外血管情況，確定入選患者。術(shù)前3～7天給予抗血小板藥物(抵克利得500mg/日+阿司匹林300mg/日或氯吡格雷75mg/日+阿司匹林300mg/日)[1]。麻醉方法:顱外支架采用局麻，顱內(nèi)支架采用全麻。手術(shù)方法:行股動脈穿刺，置入8F血管鞘，造影確認(rèn)動脈狹窄，將8F指引導(dǎo)管放置于相應(yīng)動脈 ，在示蹤圖下用微導(dǎo)絲小心地通過狹窄部位，頭端放置于遠(yuǎn)端較粗大的血管內(nèi)，并固定之。選擇與狹窄動脈內(nèi)徑相當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張支架，長度以超過狹窄長度兩端各5mm左右為宜。在示蹤圖下將支架順微導(dǎo)絲緩慢通過狹窄處，確認(rèn)位置合適后，用壓力泵逐漸加壓，使球囊及支架擴(kuò)張(壓力<8個大氣壓，持續(xù)時間5～10秒)，反復(fù)加壓2～3次后，造影顯示狹窄的血管內(nèi)徑接近正常或正常，手術(shù)即告結(jié)束。手術(shù)中，血壓應(yīng)控制在基礎(chǔ)血壓的90%，以防止動脈灌注壓突破。術(shù)中治療:術(shù)中肝素化。術(shù)后處理:術(shù)后肝素自然中和，術(shù)后3小時開始皮下注射低分子肝素鈣(3000U每12小時1次)持續(xù)72小時，術(shù)后當(dāng)天繼續(xù)服用阿司匹林300mg/日+抵克利得250mg/次，2次/日或氯吡格雷75mg/日+阿司匹林300mg/日，3個月后逐漸減量并停用。術(shù)后將血壓控制在病人基礎(chǔ)血壓的90%左右24小時，以防止術(shù)后動脈灌注壓突破。