非外傷性結直腸穿孔早期死亡率的影響因素探討

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.24.067

由于關于非外傷性結直腸穿孔早期預后的研究很少[1]，我們回顧性分析我院過去8年收治的62例非外傷結直腸穿孔病例，報告如下。

資料與方法

2001年3月～2008年12月收治非外傷性結直腸穿孔患者62例，男37例，女25例，平均年齡45.6歲(17～84歲)。原因有腫瘤28例(原發腫瘤24例，轉移2例，惡性淋巴瘤2例)，自發穿孔13例，醫源性10例(結腸鏡7例，術中損傷2例，鋇灌腸檢查1例)，結腸憩室10例，腸系膜缺血1例。30例患者存在嚴重的伴隨疾病，9例有嚴重的腎功能不全(肌酐清除率<20ml/分或者正在透析治療)，9例心血管疾病(冠心病或心律不齊)NYHAⅢ或Ⅳ級，6例有慢性肺部疾病，6例服用甾體類藥物治療中(風濕性關節炎4例，結節性動脈炎1例，自發性血小板減少性紫癜1例)。手術方式包括單純切除原發病變，無吻合31例，切除原發病變一期吻合11例，單純改道9例，穿孔單純縫合3例，補片修補穿孔4例，腹腔局限性膿腫引流4例。分析下列變量作為可能預測住院期間死亡率的因素:年齡(<70歲和≥70歲)、性別、穿孔的原因、癥狀持續的時間(<24小時和≥24小時)、術前敗血癥休克(收縮壓<90mmHg，需要使用升壓藥物)、伴隨疾病(心血管疾病、慢性阻塞性肺病)、晚期腎衰竭、服用甾體類藥物治療、穿孔位置(左半結腸，橫結腸，右半結腸和直腸)、腹膜炎程度[Hinchey分級:Ⅰ(結腸周圍膿腫)，Ⅱ(盆腔膿腫)，Ⅲ(彌漫化膿性腹膜炎)，Ⅳ(糞性腹膜炎)][1]、術前白細胞計數(<4000/mm3和≥4000/mm3)、術前血小板計數(<15×104/mm3 vs ≥15×104/mm3)。

結 果

本組中有12例在住院期間死亡(19.4%)，平均年齡74歲，生存病例平均年齡62歲，6例死于由敗血癥引起的不能控制的多器官功能不全，5例死于和術前疾病相關的并發癥。1例死于晚期結腸癌的癌性腹膜炎。雖然惡性腫瘤是主要的原發疾病，但其患者住院期間的死亡率只有10%(3/28)，而自然穿孔患者住院期間的死亡率高達53.8%(7/13)。

討 論

關于非外傷性的結直腸穿孔的預后因素目前研究很少，回歸分析顯示術前的敗血癥休克，晚期腎衰竭，HincheyⅢ、Ⅳ級的腹腔感染是和術后早期死亡率密切相關的因素。這些因素是由患者嚴重的原發病和彌漫性腹膜炎后病理改變所組成。結直腸穿孔后癥狀不是很明顯，導致了診斷的延誤，進而影響對危險因素的分析。診斷的延誤必然導致腹膜炎的加重和擴散，由此分組的資料可能夸大了腹膜炎作為一個因素對早期死亡率的影響，本組癥狀持續時間<24小時的患者超過一半(41/62)。結直腸穿孔的時間很難確定，尤其是狀況很差的病人，發熱等炎癥反應不明確，這些特點和其他報道類似。腹膜炎的分級有很多標準，很多情況下采用Mannheim的腹膜炎分級[2]，這個診斷分級包括8個主要參數:年齡>50歲、女性、臟器衰竭、惡性腫瘤、術前癥狀持續>24小時、非結腸來源的敗血癥、彌漫性腹膜炎和大量滲出。這就可能計數所得的結果并不是恰好的反映了腹膜炎的程度，而是反映患者疾病的嚴重程度。實際上大部分這些因素和臨床因素相重疊。我們使用Hinchey分級，發現Ⅲ級、Ⅳ級和術后早期死亡率的關系是顯著的。