誤診冠心病患者臨床分析與預防探討

摘 要 目的:探討誤診為冠心病的原因及提高臨床診斷率的方法。方法:對2005年5月～2009年4月誤診為冠心病患者28例臨床資料進行了回顧性分析。結果:在誤診的28例冠心病患者中，1例猝死性胰腺炎患者入院第4天在ICU死亡，1例冠狀動脈瘤內血栓形成者接受了手術治愈，其余患者經過調整治療方案后，臨床均治愈或好轉出院。結論:提高臨床醫生對冠心病的認識和診治水平，對防止漏診和誤診有很大的幫助。

關鍵詞 冠心病 誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

冠心病是嚴重危害人類健康的常見病，近年來呈逐年增長的趨勢[1]。冠心病有時病情變化迅速，并可引起嚴重的后果，因此及時正確的臨床診治至關重要?，F對2005年5月～2009年4月我科收治的高度懷疑為急性心肌梗死、缺血性心肌病或心絞痛的誤診患者28例分析如下。

資料與方法

2005年5月～2009年4月我科收治并誤診為冠心病患者28例，男17例，女11例，年齡28～75歲。其中因突發胸痛或胸悶1.5～20小時擬診急性心肌梗死3例;反復心衰2～6.5年，門診或外院擬診缺血性心肌病7例;反復胸痛2小時～3年擬診心絞痛18例。

誤診情況:1例猝死型胰腺炎患者、1例冠狀動脈瘤內血栓形成患者及1例急性心包炎患者被誤診為急性心肌梗死;5例糖尿病性心肌病和2例擴張性心肌病患者誤診為缺血性心肌病;心尖肥厚性心肌病2例、主動脈夾層2例、帶狀皰疹2例、消化性潰瘍2例、X綜合征9例及左室憩室患者1例均被誤診為心絞痛者。見表1。

方法:均行常規18導聯心電圖及血液檢查，3例擬診為急性心梗者給予以抗凝和抗血小板治療，其中第1例冠脈造影正常，而血、尿淀粉酶升高并很快出現休克、多器官功能衰竭，確診為猝死型胰腺炎;第2例冠脈造影顯示前降支中段呈團塊狀動脈瘤并血栓形成;第3例經反復心電圖檢查，無動態變化及心肌壞死標志物陰性，隨后出現發熱及血象升高，確診為急性心包炎。7例擬診缺血性心肌病者行冠脈造影未見異常，結合病史及左室造影和超聲心動圖結果，其中5例確診為糖尿病性心肌病，2例確診為擴張性心肌病。18例擬診心絞痛患者中，2例血壓控制欠佳者行主動脈CTA檢查后確診主動脈夾層，2例后來出現皰疹確診為帶狀皰疹，2例胃鏡檢查確診為消化性潰瘍，余12例經冠狀動脈造影檢查均未見異常，3例同時行左室造影檢查，分別確診為心尖肥厚性心肌病2例，左室憩室1例，X綜合癥9例。

結 果

本組1例猝死性胰腺炎患者入院第4天在ICU死亡，1例冠狀動脈瘤內血栓形成者接受了外科手術治愈，其余患者經過調整治療方案，臨床治愈或好轉出院。

討 論

誤診原因分析:①對罕見疾病認識不足:猝死型胰腺炎進展迅猛、兇險，在短時間內可產生休克、呼吸困難及抽搐，病死率為100%，且多發生于無明顯誘因的青壯年，癥狀體征多不明顯[2]，所以此病容易被漏診或誤診;但團塊狀冠狀動脈瘤形成目前尚少見報道。②應用輔助檢查不夠及時:對于血壓控制欠佳的胸痛患者，應盡快行CTA檢查，明確有無主動脈夾層，這對治療很關鍵。普通心電圖、二維超聲心動圖等檢查有局限性，冠脈造影對冠心病、心尖肥厚性心肌病、擴張性心肌病、糖尿病心肌病及左室憩室的診斷具有決定性意義。③病情變化觀察不夠密切:帶狀皰疹需要仔細查體發現皰疹確診，消化性疾患則需要觀察藥物療效及結合胃鏡等檢查明確其診斷。

誤診預防:冠心病已成為嚴重危害人類健康的常見病，在急性胸痛到急診就診的典型患者中，大約有20%患有急性心肌梗死或不穩定型心絞痛[3]。而急性冠脈綜合征預后與診治是否及時有一定的關系，所以急診室醫生大多將胸痛就診伴有心電圖改變的患者初診為冠心病。為了避免誤診和盡早確診，我們建議:①動態觀察心電圖非常重要，尤其癥狀變化時;②患有高血壓的老年胸痛患者，要警惕主動脈夾層的可能，必要時可及時行CTA檢查;③注意查體，對不典型胸痛患者，注意檢查胸部皮膚，及時發現帶狀皰疹;④開闊思路，對于罕見但結局可能很兇險的疾病，如猝死型胰腺炎要注意排查;⑤在條件許可的情況下，急診介入診治既能及時開通梗死相關冠脈，又能及時排除急性心肌梗死和發現冠脈畸形等情況，迅速調整治療方案;⑥可利用超聲心動圖、活動平板運動試驗、心臟ECT、冠脈造影及左室造影等輔助檢查手段，為冠心病和各種心肌病的診斷提供有力的依據，對下一步治療方案的決定起著關鍵性的作用。

綜上所述，臨床醫生應提高對冠心病的診斷意識，在臨床上遇到不能解釋的呼吸困難、胸悶和胸痛等患者，應常規動態觀察心電圖或行CTA檢查，以明確診斷，從而降低誤診率。

參考文獻

1 陸再英，鐘南山，謝毅，等.內科學[M].北京:人民衛生出版社，2008，1:274.

2 張碎虎，谷未強，李亞娟.猝死型胰腺炎誤診分析3例[J].世界華人消化雜志，2007，15(1):99-100.

3 陳灝珠，主譯.心臟病學[M].北京:人民衛生出版社，2007，2:1058-297.