超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前診斷胎兒室間隔缺損的價(jià)值探討

摘 要 目的:探討超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒室間隔缺損的產(chǎn)前診斷價(jià)值。方法:對(duì)1852例孕婦的胎兒行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，采用二維、彩色及頻譜多普勒，常規(guī)取胎兒四腔心、五腔心、左、右心室流出道長(zhǎng)軸、大動(dòng)脈短軸、主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸、上下腔長(zhǎng)軸靜脈切面及三血管切面，觀察胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)及血流狀況。結(jié)果:產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷胎兒室間隔缺損18例，經(jīng)引產(chǎn)后胎兒尸體解剖證實(shí)5例，產(chǎn)后新生兒隨訪證實(shí)與產(chǎn)前診斷完全相符合12例，漏診2例。結(jié)論:超聲心動(dòng)圖對(duì)產(chǎn)前診斷胎兒室間隔缺損具有重要意義，室間隔缺損是最常見的心血管合并畸形，可作為診斷先天性心臟畸形的首選方法，但對(duì)于單純室間隔小缺損易漏診，故應(yīng)仔細(xì)篩查。

關(guān)鍵詞 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖 室間隔缺損 產(chǎn)前診斷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

本研究選用2007年3月～2010年3月1852例孕婦的胎兒，采用二維、彩色及頻譜多普勒，常規(guī)取胎兒不同切面觀察胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)及血流狀況，旨在探討超聲產(chǎn)前診斷胎兒室間隔缺損的臨床價(jià)值。

資料與方法

2007年3月～2010年3月進(jìn)行常規(guī)胎兒超聲心動(dòng)圖篩查孕婦1852例，孕期22～38周，平均34周;年齡22～42歲，平均27歲;整個(gè)妊娠期至少超聲檢查3～4次。在超聲心動(dòng)圖檢查中發(fā)現(xiàn)羊水過多或過少、胎兒心律不齊、胎兒其他部位異常以及具有高危因素的孕婦作為研究的主要對(duì)象。

檢查方法:應(yīng)用Logiq 9、V 730Expert、HP 2500、HP 5500、ALOKA SSD-3500sv、PHILIPS HD7超聲診斷儀，探頭頻率3～5MHz，采用胎兒整體檢查程序及胎兒心臟檢查程序。首先進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)檢查，確定胎兒的體位信息。掃查至胎兒胃泡水平橫切面，獲得其心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系并判定心尖，選擇胎兒心臟檢查條件，調(diào)整儀器獲得滿意的二維和彩色多普勒聲像圖。在胎兒胸部水平橫切獲得四腔心切面，觀察心臟大小、心胸比例、房室連接關(guān)系、房室瓣的形態(tài)和啟閉情況、房室間隔的完整性及肺靜脈與左房連接關(guān)系， 在心尖四腔心切面基礎(chǔ)，探頭略向胎兒頭部?jī)A斜可顯示五腔心切面，在此切面上可探查有無室間隔缺損的存在[1]。略微擺動(dòng)探頭，可依次獲取左室流出道切面及右室流道切面，重點(diǎn)觀察大動(dòng)脈起始部的交叉及其相對(duì)大小、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的形態(tài)和啟閉以及有無流出道狹窄，進(jìn)一步觀察主動(dòng)脈弓切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、上下腔靜脈長(zhǎng)軸切面及三血管平面，利用彩色多譜勒血流顯像(CDFI)及脈沖多譜勒(PW)觀察心臟血流情況。因胎動(dòng)和胎位因素不能獲得滿意的聲像圖時(shí)，可囑孕婦稍加休息或隔日重新檢查。

隨訪方法:對(duì)產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖明確診斷的胎兒心臟室間隔缺損或合并其他復(fù)雜心血管畸形將病情向孕婦及家屬做出詳細(xì)說明，由孕婦本人和家屬選擇最終處理方式。對(duì)終止妊娠引產(chǎn)后的胎兒做了尸體解剖，部分心臟異常胎兒分別在妊娠30周、35周及出生后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪，并仔細(xì)觀察心臟結(jié)構(gòu)的變化。

結(jié) 果

本組1852例高危孕婦中，產(chǎn)前超聲診斷胎兒室間隔缺損18例(單純性8例、合并有其他復(fù)雜心血管9例、宮內(nèi)自然閉合1例)，經(jīng)引產(chǎn)后胎兒尸體解剖證實(shí)5例，產(chǎn)后新生兒隨訪證實(shí)與產(chǎn)前診斷完全相符合12例，產(chǎn)前超聲診斷胎兒室間隔缺損符合率90.0%(18/20)。在出生后的新生兒中發(fā)現(xiàn)2例單純性室間隔缺損漏診，缺損口約3.0～3.5mm，占10.0%(2/20)。單純性室間隔缺損包括膜周部缺損6例、肌部缺損1例、漏斗部缺損1例。合并有其他復(fù)雜心血管畸形的類型包括法洛氏四聯(lián)征3例，心內(nèi)膜墊缺損2例，右室雙出口1例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，左心室發(fā)育不良1例，三尖瓣閉鎖1例。產(chǎn)前超聲診斷符合率90.0%。

胎兒室間隔缺損的聲像圖改變:

(1)二維表現(xiàn):<4mm的缺損不易從二維切面上觀測(cè)到，>4mm的缺損均可在五腔心切面檢測(cè)到，但只有部分缺損可在四腔心切面探及。>4mm的缺損均可探及室間隔連續(xù)中斷，出現(xiàn)回聲失落，“斷端回聲增強(qiáng)”征象的存在。除了較大的室間隔缺損以外，左、右室的比例基本為1:1，說明其四腔心切面觀察到的左右心是基本對(duì)稱的。

(2)CDFI及PW:①較大缺損處CDFI顯示有穿隔彩色血流信號(hào)，顏色稍明亮，PW為正負(fù)雙相，分流速度為1.3～2.0m/秒;②合并有心內(nèi)膜墊缺損畸形時(shí)，CDFI顯示左、右房室之間彩色血流四通八達(dá)，顏色較淡，譜頻多普勒在共同房室瓣房面可檢測(cè)到1.5～2.0m/秒反流頻譜;③合并一側(cè)房室瓣閉鎖或左心室發(fā)育不良時(shí)，CDFI顯示有左右室相通的過隔彩色血流，顏色較淡，僅1例檢測(cè)到0.8m/秒分流速度;④合并法洛氏四聯(lián)癥或大血管畸形時(shí)，CDFI顯示左、右室相通的彩色血流顏色較淡，分流頻譜為雙向，但速度很低，肺動(dòng)脈狹窄者，在肺動(dòng)脈內(nèi)可檢測(cè)到2m/秒以上的前向血流。

討 論

超聲心動(dòng)圖是迄今為止惟一能發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)胎兒室間隔缺損的無創(chuàng)性技術(shù)。

胎兒心臟檢查的最佳時(shí)期為孕18～28周，此時(shí)胎兒心臟發(fā)育已趨向完善，心臟結(jié)構(gòu)能顯示清晰，且胎兒活動(dòng)度較大，易于顯示各個(gè)切面，胎兒心臟及大血管結(jié)構(gòu)會(huì)更加清晰。因此，當(dāng)胎兒心臟室間隔有缺損時(shí)能清晰顯示回聲失落，殘端回聲增強(qiáng)，如有穿隔彩色血流和分流頻譜，則能做出可靠的產(chǎn)前診斷[2]。胎兒早期室間隔缺損時(shí)左右心室壓力差別很小，分流量很少，<3mm超聲檢查不易查出。

妊娠晚期，左心室壓力略高于右心室，左向右分流量有增加。從血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)知道，胎兒室間隔缺損的分流速度很慢，顯示彩色分流敏感性較低，如室間隔缺損較小，容易被忽視而發(fā)生漏診，且妊娠周數(shù)越小越易遺漏，對(duì)于胎齡較小且為單發(fā)的室間隔缺損者，宜每隔4周反復(fù)追蹤觀察，因?yàn)樘号c嬰兒一樣，室間隔缺損可以自然閉合。對(duì)于3mm左右的胎兒室間隔缺損，目前二維超聲尚不能清晰顯示，其產(chǎn)前診斷較為困難[3]。本研究中發(fā)生2例漏診，均為<4mm的室間隔缺損，其原因可能如此。1例缺損產(chǎn)前復(fù)查時(shí)在宮內(nèi)自然閉合。本研究表明:二維超聲在宮內(nèi)胎兒室間隔缺損產(chǎn)前診斷中具有重要的臨床價(jià)值，但需要注意胎兒心臟較小，且受多種因素限制和干擾，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)室間隔回聲失落，并不能完全否認(rèn)室間隔缺損的存在。

在新生兒與小兒的超聲檢查中，CDFI顯示有無穿隔彩色血流和分流頻譜，即可做出有無缺損的診斷。然而，由于胎兒期特殊的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，動(dòng)脈導(dǎo)管的存在，胎兒左、右心室原壓力幾乎相等或壓力價(jià)差較小，加上胎位的因素，因此仍有部分胎兒在二維超聲上可以發(fā)現(xiàn)室間隔回聲失落，但CDFI并不能顯示穿隔彩色血流的分流頻譜，有些雖然可顯示左右室有彩色血流相通，但不像小兒室間隔缺損那樣存在以紅色為主的五彩鑲嵌的分流束，PW不能檢出分流速度，由于CDFI本身也存在一定的噪音信號(hào)，容易與分流束相混淆，因此，應(yīng)用CDFI顯示穿隔彩色血流來診斷胎兒室間隔缺損，其結(jié)果并不可靠。僅能作為二維超聲超聲檢查時(shí)診斷參考。

總之，由于胎兒期特殊的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，盡管對(duì)胎兒心臟做了完整的多切面胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，仍不能避免室間隔缺損的漏診。室間隔缺損常常是復(fù)雜性心血管畸形的一個(gè)組成部分，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒有室間隔缺損時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)檢查，排除合并室間隔缺損的復(fù)雜心臟畸形。當(dāng)胎兒出生后，有條件的應(yīng)對(duì)新生兒追蹤觀察。

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