蛛網膜下腔出血誤診分析

摘 要 目的:探討不典型蛛網膜下腔出血臨床特點和誤診原因。方法:對17例不典型蛛網膜下腔出血患者的臨床資料進行回顧性分析。結果:17例中被誤診為椎基底動脈供血不足4例，梅尼埃病、血管性頭痛、高血壓病、酒精中毒各2例，腦梗死、急性胃腸炎、感染性休克、癔癥、頸椎病各1例。結論:該病不典型臨床表現復雜，容易漏診、誤診，臨床工作中要全面分析資料，提高對不典型蛛網膜下腔出血的認識，防止漏診、誤診。

關鍵詞 蛛網膜下腔出血 誤診 分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

對2006年8月～2010年10月臨床工作中遇到的17例癥狀不典型蛛網膜下腔出血(SAH)進行回顧性分析。現總結如下。

資料與方法

一般資料:男10例，女7例;60歲以上8例，50歲以上5例，40歲以上2例，20～40歲2例。活動時發病12例，安靜狀態下發病5例;情緒激動7例，工作疲勞5例，飲酒2例，排便1例，無明顯誘因2例。起病時頭昏4例，頭痛5例，眩暈6例，嘔吐8例，血壓升高2例，意識障礙3例，精神障礙1例，腹瀉1例，休克1例。

誤診情況:17例中誤診為椎基底動脈供血不足4例，梅尼埃病、血管性頭痛、高血壓病、酒精中毒各2例，腦梗死、急性胃腸炎、感染性休克、癔癥、頸椎病各1例。誤診時間1小時～2周。

誤診原因

臨床表現不典型:劇烈頭痛、腦膜刺激征和血性腦脊液(CSF)是SAH的原發三聯征，但由于出血量、速度、時間、部位、范圍和患者年齡不同，SAH的臨床表現可多種多樣。老年人4例，起病較慢，無明顯頭痛，常見的癥狀為頭昏、嘔吐、嗜睡，初診時無腦膜刺激征。其中2例老年女性，因頭昏、輕度頭痛1周就診，頭顱CT查示無明顯異常，以血管性頭痛診治，病情未能改善，4天后患者突然出現意識障礙，四肢抽搐，雙瞳不等大，經搶救病情稍緩，復查頭顱CT示SAH，按SAH治療病情穩定出院。

其他疾病掩蓋癥狀:1例20歲男性，因酒后惡心、嘔吐1小時，嗜睡30分鐘就診，以酒精中毒診治，病情未能緩解，并出現頸項強直予頭顱CT查示SAH而診為SAH、酒精中毒。另1例52歲男性，因酒后頭痛、惡心、嘔吐2小時就診，以酒精中毒診治，頭痛稍緩，惡心、嘔吐緩解出觀，但出觀后仍然頭痛，以為酒精中毒遺留而未重視，直到2周后仍一直頭痛而復診，查頭顱CT示無明顯異常，腰穿得淡黃色CSF，離心后上清液變黃，見破碎紅細胞而診得SAH。酒精中毒可以掩蓋SAH癥狀，對酒精中毒患者以酒精中毒診治后癥狀未能消退，應想到同時患有SAH的可能。

非特異性的首發癥狀導致誤診:本組5例，以突發頭暈伴視物晃動、惡心、嘔吐就診，3例以椎基底動脈供血不足，2例以梅尼埃病診治，病情未能緩解，2例反而加重，而行頭顱CT查均示SAH而獲確診。SAH后顱內壓增高，影響內耳內淋巴循環，且CSF中紅細胞破壞釋放出血管活性胺、多肽等各種血管活性物質，刺激內聽動脈致血管痙攣，引起眩暈、嘔吐，類似椎基底動脈供血不足或梅尼埃病。以休克為表現的SAH臨床少見，產生的原因系由于血液的直接刺激以及由此而產生的動脈痙攣使血供減少，影響間腦而發生嚴重的植物神經功能失調所致。因此，對于以休克為表現的急性起病患者，尤其是老年人，除想到休克的常見原因外，還應想到SAH，以免誤診。

既往疾病掩蓋現在癥狀:2例既往有高血壓病的患者，發作時雖有頭痛，但初診時項強不明顯，體檢血壓高，認為頭痛是高血壓所致，以高血壓病診治，血壓下降，但頭痛未見緩解，其中1例出現腦膜刺激征，頭顱CT查示SAH而獲確診;另1例無腦膜刺激征，頭顱CT查示無明顯異常，但不能排除SAH，行腰穿得血性CSF而確診SAH。

教訓與體會

對臨床資料要全面分析:詳細訊問病史，仔細體檢，思維要全面，不能孤立地對癥分而治之。當用某種診斷不能解釋臨床全面癥狀時應拓寬思維，進一步檢查，分析能否把諸癥聯系起來以一元論來概括，避免延誤治療。當臨床表現與既往疾病相似時，不要以既往疾病代替現在癥狀，應嚴密觀察病情演變，透過現象抓住本質。

提高對SAH的警惕性:對不明原因突發眩暈、意識障礙、精神改變的患者，即使無頭痛、嘔吐和腦膜刺激征或僅有頭痛、嘔吐等一項癥狀時，也不要輕易放棄SAH的診斷;為提高腦膜刺激征的陽性率，坐位低頭試驗和吻膝試驗較為敏感。

對不典型SAH要提高認識:遇可疑SAH的患者盡可能早行頭顱CT、腰穿檢查，有條件的單位要及時行DSA檢查。CT耗時短、價格低、應用方便，又無腰穿引起腦疝的潛在危險，故CT是診斷SAH的首選檢查，但CT對SAH的診斷存在局限性，其診斷陽性率隨時間延長而逐漸下降，有報道顯示，SAH發病24小時內CT檢查的陽性率為92%，2天后為76%，5天后為58%，1周時為50%。另外，對于一些出血量少，尤其少量出血且位于后顱窩者，以及血紅蛋白過低等均可使CT表現陰性[1]。CT診斷SAH的陽性率與檢查距發病時間、出血部位、出血量及CT診斷技術等多種因素有關，臨床醫師要注意綜合分析，不能過分依賴CT，對T陰性而又臨床高疑的患者，應及時行腰穿檢查。腰穿是確診SAH的檢查方法，在無穿刺損傷的前提下，如能穿得血性CSF則可確診SAH，但CSF未呈血性并不意味著就可排除SAH[2]。有報告SAH 20分鐘后CSF均呈均勻血性，隨著紅細胞的破裂、分解，CSF發生黃變，在病后2周時62.5%CSF發生黃變，第3周時50%CSF轉為無色透明，到第4周絕大部分轉為無色透明。故對CT陰性而又臨床高疑SAH的患者應及時行腰穿檢查，如CSF未呈血性要將CSF離心，取上清液檢查有無黃變，黃變的色素來自紅細胞溶解，肉眼觀察不敏感，要采用分光光度計檢查，如能檢查到破碎紅細胞，則能確診SAH，如離心后仍為均勻無色透明，檢查不到破碎紅細胞，應及時行DSA檢查(如無條件，建議轉上級醫院)，可確定動脈瘤位置，顯示血管解剖走行、側支循環及血管痙攣等，發現煙霧病、血管性腫瘤等SAH病因[3]。

綜上所述，大多數被誤診的SAH患者多因年齡較大、起病緩慢、病情較輕、臨床癥狀不典型、腦膜刺激征出現較晚。故早期正確診斷非常重要。對臨床高度懷疑SAH的患者，宜早行頭顱CT及腰穿檢查。

參考文獻

1 王維治，李春曉.應該重視蛛網膜下腔出血的臨床誤診問題[J].國外醫學#8226;腦血管疾病分冊，2000，8(4):195-198.

2 董森偉，宋紅發，熊家銳.重視腰穿在蛛網膜下腔出血診斷中的作用[J].中國臨床神經外科雜志，2003，8(1):71-72.3 呂正文，吳承運.蛛網膜下腔出血[J].國外醫學#8226;腦血管疾病分冊，2002，10(5):329-334.