彩色多普勒和多普勒能量圖檢查產(chǎn)后胎盤殘留的臨床價值

摘 要 目的:探討產(chǎn)后胎盤殘留的超聲表現(xiàn)和臨床應(yīng)用。方法:應(yīng)用二維超聲、彩色多普勒(CDFI)和多普勒能量圖(PDI)觀察65例胎盤殘留患者宮腔內(nèi)回聲、宮腔內(nèi)局部血流顯示率。結(jié)果:16例胎盤殘留患者CDFI和PDI胎盤內(nèi)均未見血流信號，48例部分性胎盤粘連患者CDFI、PDI胎盤內(nèi)血流顯示率分別為43%及75%，1例部分性胎盤植入患者胎盤內(nèi)血流顯示豐富。結(jié)論:對于產(chǎn)后胎盤殘留的病例，二維超聲結(jié)合彩色多普勒同時應(yīng)用多普勒能量圖有利于臨床診斷和治療。

關(guān)鍵詞 二維超聲 彩色多普勒 多普勒能量圖 產(chǎn)后胎盤殘留

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

本文回顧性分析手術(shù)后經(jīng)臨床證實65例胎盤殘留，探討超聲聲像圖特點及彩色多普勒檢查結(jié)果，指導(dǎo)臨床處理。

資料與方法

2005年5月～2010年5月收治患者65例，足月分娩后2～50天，年齡20～36歲;持續(xù)陰道流血36例，間斷陰道流血25例，產(chǎn)后27天、35天、40天、50天突然陰道大出血4例;其中G1P130例，G2P126例，G3P29例;有人工流產(chǎn)術(shù)史27例，藥物流產(chǎn)史21例，輸卵管通液術(shù)9例;其中16例單純胎盤殘留，48例部分性胎盤粘連，1例部分性胎盤植入。

方法:儀器采用GE-Logiq400型550A彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，產(chǎn)婦取仰臥位，膀胱充盈適度，下腹部作縱橫多切面掃查，首先用二維超聲顯示子宮位置、形態(tài)大小，觀察宮腔內(nèi)有無異?；芈暎訉m肌壁厚度及其對稱性，宮內(nèi)殘留胎盤與子宮肌壁的關(guān)系，對宮內(nèi)感興趣的區(qū)域，之后啟用CDFI觀察宮腔殘留胎盤組織內(nèi)有無血流及其豐富程度，再用PDI重點觀察病灶血流，一旦顯示后，探頭位置即應(yīng)固定，囑患者屏住呼吸，以減少閃爍干擾，選取血流顯示最豐富層面進(jìn)行，測動脈血流速度及阻力指數(shù)。對本組研究的64例進(jìn)行清宮處理，1例行子宮切除術(shù)，刮出物及切除子宮標(biāo)本送病理檢查，并與超聲診斷結(jié)果相對照。

結(jié) 果

本組均表現(xiàn)為產(chǎn)后持續(xù)性或間斷性陰道流血，量可多可少，持續(xù)時間長短不一，54例產(chǎn)后子宮與產(chǎn)婦正常恢復(fù)子宮相比子宮增大，11例子宮大小正常;65例宮腔內(nèi)均有異常回聲反射，由于胎盤殘留部位和量的不同，其二維超聲表現(xiàn)也不相同，29例聲像圖表現(xiàn)為偏于一側(cè)中等或偏強(qiáng)回聲，14例宮內(nèi)可見大小不等光團(tuán)及衰減區(qū)，9例患者宮腔內(nèi)可見帶狀低回聲，8例宮頸管內(nèi)可見不均光斑或光團(tuán)，4例宮腔內(nèi)可見乳頭狀的高回聲，1例顯示宮腔內(nèi)見胎盤組織，其與部分子宮肌壁關(guān)系密切，局部子宮肌壁明顯薄于對側(cè)。胎盤殘留組織范圍11mm×9mm～34mm×29mm。在異?；芈暬撞颗c宮壁相連處，通過CDFI可以不同程度地發(fā)現(xiàn)有血供存在，無血流信號者37例，有血流信號者28例，血流信號顯示率43%，其中13例表現(xiàn)為星點狀，11例短棒狀，4例五彩花色血流信號。隨后啟用PDI，37例CDFI顯示無血流信號者有21例表現(xiàn)為星點狀及短棒狀，28例CDFI顯示有血流信號者均可見血流顯示，血流信號顯示率75%，頻譜多普勒表現(xiàn)為動脈血流頻譜，本組血流動脈阻力指數(shù)RI測值范圍0.55～0.63，16例單純胎盤殘留者胎盤內(nèi)未見血流信號，48例部分性胎盤粘連胎盤內(nèi)僅見星點狀及短棒狀或五彩花色血流顯示，1例部分性胎盤植入胎盤內(nèi)血流顯示質(zhì)量明顯提高，64例胎盤殘留患者均在超聲指導(dǎo)下行清宮術(shù)，60例術(shù)后臨床及病里檢查證實為殘留胎盤組織，4例產(chǎn)后27天、35天、40天、50天清宮術(shù)后殘留組織病檢為變性壞死組織，1例切除子宮標(biāo)本病理檢查為胎盤組織，超聲診斷與臨床全部吻合。

討 論

產(chǎn)后胎盤殘留于子宮腔內(nèi)，以產(chǎn)后10天內(nèi)多見，亦有部分發(fā)生在產(chǎn)后30天左右。殘留在子宮腔內(nèi)的胎盤，一方面由于殘留物存在導(dǎo)致子宮收縮不良，而引起陰道流血，另一方面經(jīng)過一段時間后，發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，當(dāng)其脫落時，剝離面基底部血管暴露，引起出血，嚴(yán)重者大出血，還有殘留在子宮腔內(nèi)的部分胎盤附著在子宮壁上形成息肉樣物，當(dāng)此物壞死脫落時引起出血或大出血，其主要原因有胎盤粘連或植入、多葉胎盤、副胎盤，而胎盤粘連或植入是最普遍、最重要的，特別是對大量出血的患者更應(yīng)首先考慮。本組65例中有27例行人工流產(chǎn)術(shù)，21例藥物流產(chǎn)術(shù)，9例輸卵管通液術(shù)，術(shù)后極易引起子宮內(nèi)膜炎，8例妊娠前有子宮內(nèi)膜炎病史，而宮腔感染者易發(fā)生胎盤粘連，胎盤殘留原因可能為胎盤粘連所致，常見原因是多次刮宮或?qū)m腔感染使局部子宮內(nèi)膜生長不良而發(fā)生，1例胎盤部分植入者，人工流產(chǎn)術(shù)2次、引產(chǎn)術(shù)1次，因胎盤部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命岀血，因此行子宮切除術(shù)，分析上述原因可能系宮腔感染所致。胎盤粘連或植入，指粘連胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層，而植入則指胎盤絨毛穿入子宮壁肌層，胎盤粘連及胎盤植入可分為部分性或完全性，部分性胎盤粘連或植入，因胎盤部分剝離，部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命岀血，而完全性粘連與植入則因未剝離而無出血。胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因，因此臨床上胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，是否有殘留，注意胎盤胎兒面有無斷裂血管，警惕有無副胎盤殘留可能，對臨床懷疑有胎盤殘留者應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，由于超聲能很快而準(zhǔn)確地顯示子宮腔內(nèi)有無胎盤組織的殘留，確診后能及早進(jìn)行清宮術(shù)。若發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮肌層則需考慮子宮切除術(shù)，能及早控制岀血或大出血引起的休克。本組觀察病例均在超聲指導(dǎo)下行胎盤殘留的清宮術(shù)，這樣可避免術(shù)時子宮穿孔或再遺留，也避免手術(shù)的盲目性，減少患者的痛苦，故B型超聲能為臨床提供很有價值的診斷依據(jù)，指導(dǎo)臨床及時行清宮術(shù)，是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

通過本組觀察分析，由于胎盤殘留患者多數(shù)檢查時已應(yīng)用催產(chǎn)素，子宮及胎盤內(nèi)血管均收縮變細(xì)，血流量減少，使CDFI少部分粘連及植入胎盤內(nèi)無血流顯示，引起假陰性，此外還有部分粘連及植入胎盤內(nèi)血流顯示質(zhì)量欠佳。PDI克服了常規(guī)CDFI的假陰性，同時明顯改善了粘連及植入胎盤內(nèi)血流顯示質(zhì)量，使胎盤殘留血流檢測的敏感性明顯提高，血流顯示的陽性率達(dá)75%。

對臨床懷疑有胎盤殘留者，在禁用催產(chǎn)素情況下，先常規(guī)行超聲檢查，同時筆者認(rèn)為二維超聲結(jié)合CDFI同時應(yīng)用PDI有利于胎盤殘留、粘連、植入的鑒別，有利于區(qū)分是完全與部分性粘連及完全與部分性植入鑒別，從而更有利于治療方法、治療時機(jī)選擇及療效觀察，同時指導(dǎo)臨床醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下行胎盤殘留清宮術(shù)，既準(zhǔn)確、又安全，因此彩色多普勒和多普勒能量圖在檢查產(chǎn)后胎盤殘留臨床診斷與鑒別診斷以及治療上有非常大的實用價值。