彩色多普勒和多普勒能量圖檢查產后胎盤殘留的臨床價值

摘 要 目的:探討產后胎盤殘留的超聲表現(xiàn)和臨床應用。方法:應用二維超聲、彩色多普勒(CDFI)和多普勒能量圖(PDI)觀察65例胎盤殘留患者宮腔內回聲、宮腔內局部血流顯示率。結果:16例胎盤殘留患者CDFI和PDI胎盤內均未見血流信號，48例部分性胎盤粘連患者CDFI、PDI胎盤內血流顯示率分別為43%及75%，1例部分性胎盤植入患者胎盤內血流顯示豐富。結論:對于產后胎盤殘留的病例，二維超聲結合彩色多普勒同時應用多普勒能量圖有利于臨床診斷和治療。

關鍵詞 二維超聲 彩色多普勒 多普勒能量圖 產后胎盤殘留

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

本文回顧性分析手術后經(jīng)臨床證實65例胎盤殘留，探討超聲聲像圖特點及彩色多普勒檢查結果，指導臨床處理。

資料與方法

2005年5月～2010年5月收治患者65例，足月分娩后2～50天，年齡20～36歲;持續(xù)陰道流血36例，間斷陰道流血25例，產后27天、35天、40天、50天突然陰道大出血4例;其中G1P130例，G2P126例，G3P29例;有人工流產術史27例，藥物流產史21例，輸卵管通液術9例;其中16例單純胎盤殘留，48例部分性胎盤粘連，1例部分性胎盤植入。

方法:儀器采用GE-Logiq400型550A彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，產婦取仰臥位，膀胱充盈適度，下腹部作縱橫多切面掃查，首先用二維超聲顯示子宮位置、形態(tài)大小，觀察宮腔內有無異常回聲，子宮肌壁厚度及其對稱性，宮內殘留胎盤與子宮肌壁的關系，對宮內感興趣的區(qū)域，之后啟用CDFI觀察宮腔殘留胎盤組織內有無血流及其豐富程度，再用PDI重點觀察病灶血流，一旦顯示后，探頭位置即應固定，囑患者屏住呼吸，以減少閃爍干擾，選取血流顯示最豐富層面進行，測動脈血流速度及阻力指數(shù)。對本組研究的64例進行清宮處理，1例行子宮切除術，刮出物及切除子宮標本送病理檢查，并與超聲診斷結果相對照。

結 果

本組均表現(xiàn)為產后持續(xù)性或間斷性陰道流血，量可多可少，持續(xù)時間長短不一，54例產后子宮與產婦正常恢復子宮相比子宮增大，11例子宮大小正常;65例宮腔內均有異常回聲反射，由于胎盤殘留部位和量的不同，其二維超聲表現(xiàn)也不相同，29例聲像圖表現(xiàn)為偏于一側中等或偏強回聲，14例宮內可見大小不等光團及衰減區(qū)，9例患者宮腔內可見帶狀低回聲，8例宮頸管內可見不均光斑或光團，4例宮腔內可見乳頭狀的高回聲，1例顯示宮腔內見胎盤組織，其與部分子宮肌壁關系密切，局部子宮肌壁明顯薄于對側。胎盤殘留組織范圍11mm×9mm～34mm×29mm。在異常回聲基底部與宮壁相連處，通過CDFI可以不同程度地發(fā)現(xiàn)有血供存在，無血流信號者37例，有血流信號者28例，血流信號顯示率43%，其中13例表現(xiàn)為星點狀，11例短棒狀，4例五彩花色血流信號。隨后啟用PDI，37例CDFI顯示無血流信號者有21例表現(xiàn)為星點狀及短棒狀，28例CDFI顯示有血流信號者均可見血流顯示，血流信號顯示率75%，頻譜多普勒表現(xiàn)為動脈血流頻譜，本組血流動脈阻力指數(shù)RI測值范圍0.55～0.63，16例單純胎盤殘留者胎盤內未見血流信號，48例部分性胎盤粘連胎盤內僅見星點狀及短棒狀或五彩花色血流顯示，1例部分性胎盤植入胎盤內血流顯示質量明顯提高，64例胎盤殘留患者均在超聲指導下行清宮術，60例術后臨床及病里檢查證實為殘留胎盤組織，4例產后27天、35天、40天、50天清宮術后殘留組織病檢為變性壞死組織，1例切除子宮標本病理檢查為胎盤組織，超聲診斷與臨床全部吻合。

討 論

產后胎盤殘留于子宮腔內，以產后10天內多見，亦有部分發(fā)生在產后30天左右。殘留在子宮腔內的胎盤，一方面由于殘留物存在導致子宮收縮不良，而引起陰道流血，另一方面經(jīng)過一段時間后，發(fā)生變性、壞死、機化，當其脫落時，剝離面基底部血管暴露，引起出血，嚴重者大出血，還有殘留在子宮腔內的部分胎盤附著在子宮壁上形成息肉樣物，當此物壞死脫落時引起出血或大出血，其主要原因有胎盤粘連或植入、多葉胎盤、副胎盤，而胎盤粘連或植入是最普遍、最重要的，特別是對大量出血的患者更應首先考慮。本組65例中有27例行人工流產術，21例藥物流產術，9例輸卵管通液術，術后極易引起子宮內膜炎，8例妊娠前有子宮內膜炎病史，而宮腔感染者易發(fā)生胎盤粘連，胎盤殘留原因可能為胎盤粘連所致，常見原因是多次刮宮或宮腔感染使局部子宮內膜生長不良而發(fā)生，1例胎盤部分植入者，人工流產術2次、引產術1次，因胎盤部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命岀血，因此行子宮切除術，分析上述原因可能系宮腔感染所致。胎盤粘連或植入，指粘連胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層，而植入則指胎盤絨毛穿入子宮壁肌層，胎盤粘連及胎盤植入可分為部分性或完全性，部分性胎盤粘連或植入，因胎盤部分剝離，部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命岀血，而完全性粘連與植入則因未剝離而無出血。胎盤殘留是引起產后出血的常見原因，因此臨床上胎盤娩出后應常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，是否有殘留，注意胎盤胎兒面有無斷裂血管，警惕有無副胎盤殘留可能，對臨床懷疑有胎盤殘留者應常規(guī)行超聲檢查，由于超聲能很快而準確地顯示子宮腔內有無胎盤組織的殘留，確診后能及早進行清宮術。若發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮肌層則需考慮子宮切除術，能及早控制岀血或大出血引起的休克。本組觀察病例均在超聲指導下行胎盤殘留的清宮術，這樣可避免術時子宮穿孔或再遺留，也避免手術的盲目性，減少患者的痛苦，故B型超聲能為臨床提供很有價值的診斷依據(jù)，指導臨床及時行清宮術，是預防產后出血的關鍵。

通過本組觀察分析，由于胎盤殘留患者多數(shù)檢查時已應用催產素，子宮及胎盤內血管均收縮變細，血流量減少，使CDFI少部分粘連及植入胎盤內無血流顯示，引起假陰性，此外還有部分粘連及植入胎盤內血流顯示質量欠佳。PDI克服了常規(guī)CDFI的假陰性，同時明顯改善了粘連及植入胎盤內血流顯示質量，使胎盤殘留血流檢測的敏感性明顯提高，血流顯示的陽性率達75%。

對臨床懷疑有胎盤殘留者，在禁用催產素情況下，先常規(guī)行超聲檢查，同時筆者認為二維超聲結合CDFI同時應用PDI有利于胎盤殘留、粘連、植入的鑒別，有利于區(qū)分是完全與部分性粘連及完全與部分性植入鑒別，從而更有利于治療方法、治療時機選擇及療效觀察，同時指導臨床醫(yī)師在超聲引導下行胎盤殘留清宮術，既準確、又安全，因此彩色多普勒和多普勒能量圖在檢查產后胎盤殘留臨床診斷與鑒別診斷以及治療上有非常大的實用價值。