長管狀骨非潛水性骨梗死MRI診斷

摘 要 目的:提高長管狀骨非潛水性骨梗死MRI診斷特別是早期診斷。方法:回顧性分析8例長管狀骨非潛水性骨梗死的T1WI、T2WI、STIR、GD-DTPA增強掃描以及X線的影像學表現。結果:8例共13個病灶，股骨下段9個，脛骨上段4個。其中10個病灶邊界清楚呈“地圖板塊樣”改變，9個病灶于STIR序列邊緣可見“雙邊征”。增強掃描病灶未見明顯強化征象。結論:MRI在長管狀骨非潛水性骨梗死診斷特別是早期診斷上有明顯的特征性表現。

關鍵詞 長管狀骨 骨梗死 MRI

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

長管狀骨非潛水性骨梗死相對于潛水性骨梗死在臨床上更加少見，而且臨床表現大多不典型，特別是早期骨梗死X線和CT掃描多為陰性，從而容易造成漏診、誤診[1]，延誤治療。現分析8例長管狀骨非潛水性骨梗死病例的MRI表現，探討其在骨梗死診斷特別是早期診斷中的價值。

資料與方法

2006年5月～2009年8月經X線、MR檢查和臨床隨訪確定8例骨梗死患者，男6例，女2例;年齡25～66歲，平均47.5歲。均無潛水病史，5例無明顯臨床癥狀，3例有膝關節疼痛癥狀。有外傷病史者3例，長期使用激素者1例，酗酒者1例，無明確病史者3例。所有病例均行MRI和X線平片檢查用于對比分析，1例行Gd-DTPA增強掃描。

儀器與設備:MRI檢查設備為0.35T開放式永磁型MR機，膝關節表面線圈，選用FSE(快速自旋回波)序列行矢狀位TIWI(TR/TE 542/17ms)、T2WI(TR/TE 4200/99ms)，矢狀位加冠狀位STIR(TI/TR/TE 90/3500/24ms)。1例增強掃描患者用Gd-DTPA15ml經肘靜脈推注后行T1抑脂矢狀位加冠狀位掃描。X線設備為IMKX-DR，攝片體位為膝關節正側位。

結 果

8例長管狀骨非潛水性骨梗死共檢出13個病灶，股骨下端9個，脛骨上端4個。其中2例MRI改變符合早期骨梗死表現，于T1WI序列上病變中心呈與正常骨髓大至相等或略高的信號，邊緣為迂曲的低信號環，在T2WI序列上病變中心呈均勻高信號，邊緣為迂曲的高或略高信號環，STIR序列病變中心高信號更為明顯邊緣為迂曲的高或略高信號環。5例符合亞急性期骨梗死，在T1WI序列上病變中心呈略低于正常骨髓的不均勻信號，邊緣為迂曲的低信號環，在T2WI、STIR序列上中心呈等、低混雜信號，邊緣有蜿蜒迂曲的略高信號環，于高信號環外側緣可見低信號環(雙邊征)。1例符合晚期，在T1WI序列上中心呈等、低混雜低信號，邊緣為迂曲的低信號環，在T2WI、STIR序列上中心呈低、等、混雜信號，周圍為迂曲的低信號環。所有病灶形態不規則，邊界清楚(地圖板塊征)1例增強患者病灶無明顯強化。8例DR平片，其中2例可見股骨下端及脛骨上端斑片狀不規則高密度影，其余6例均無明顯異常X線征象。

討 論

骨梗死是指骨和骨髓細胞結構缺血壞死引起的病理改變。通常發生于四肢長管狀骨的干骺端和骨干，好發于股骨下段和脛骨上段，長為對稱性和多發性[2]，但病變常一側較重，另一側相對較輕。

長管狀骨非潛水性骨梗死MRI診斷:除去潛水病因外，可有多種病因均可導致長骨骨梗死，其發病是由骨局部的血循環障礙而導致。主要有以下幾種情況:①機械性血管中斷;②血栓形成和栓塞;③血管壁的損傷或受壓;④靜脈閉塞;⑤其他有酗酒、大量應用糖皮質激素、胰腺炎等。本組3例有外傷史，1例有大量糖皮質激素應用史，1例長期酗酒。因四肢長管狀骨的骨髓具有豐富的脂肪組織，髓腔內的營養血管細小，分支稀少，易引起脂肪栓塞導致骨髓缺血壞死。骨梗死病理分為細胞性壞死階段和骨修復階段，骨髓造血組織對低氧非常敏感，最早出現的病理改變是骨髓細胞成分死亡(6～12小時)，以后是骨細胞、破骨細胞及骨母細胞死亡(12～48 小時)，最后是骨髓脂肪細胞壞死(2～5天)。骨髓脂肪細胞壞死為骨梗死末期的改變。骨梗死發生后則進入骨修復階段，包括血管再生、肉芽組織生成、死骨吸收、新生骨形成。血管再生是骨修復的開始，死骨吸收，形成纖維結締組織和致密新生骨則是骨梗死的晚期階段。病變可累及關節造成關節破壞。

長管狀骨非潛水性骨梗死MRI影像學表現:長管狀骨骨梗死MRI表現在骨梗死的不同時期其影像學表現也多種多樣。杜玉清等[3]將骨梗死分為急性期、亞急性期和慢性期，其MRI的表現如下:①急性期:病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號，T2WI呈高信號，邊緣呈長T1、長T2信號;②亞急性期:病變中心T1WI呈與正常骨髓相似或略低信號，T2WI呈與正常骨髓相似或略高信號，邊緣呈長T1、長T2信號;③慢性期:T1WI和T2WI均呈低信號。結合筆者自身的體會，STIR序列在骨梗死診斷中有著重要的作用，急性期骨梗死病灶在STIR序列上信號比T2WI序列高，病灶表現明顯，亞急性期骨梗死病灶在STIR序列表現為中心等低信號，周邊“雙邊征”更為突出。

鑒別診斷:①急性骨髓炎:急性骨髓炎特別是早期急性骨髓炎與早期急性骨梗死二者在臨床上均可表現為發熱、骨痛和局部紅斑，但早期急性骨梗死的臨床癥狀相對較輕。急性骨髓炎MRI主要表現為骨髓腔局限性的長T1、長T2信號灶，骨皮質很少受累，但周圍軟組織腫脹明顯，而早期骨梗死周圍軟組織腫脹不明顯，呈典型的“地圖板塊”樣改變。②單純性骨髓水腫:在MRI上為片狀長T1、長、T2信號，與不典型早期骨梗死較難鑒別，應注重隨訪觀察，單純性骨髓水腫在隨訪的過程中消失，而骨梗死病灶信號有一系列變化。③內生軟骨瘤:內生軟骨瘤需與亞急性期、慢性期骨梗死鑒別，內生軟骨瘤一般為形態規則分葉狀骨髓內信號，表現為長T1長T2信號，在長T2信號內可見散在的、小點狀低信號影(鈣化軟骨灶)。骨梗死典型的“地圖板塊征”和“雙邊征”以及不規則形態可以與之鑒別。④骨纖維結構發育不良:骨纖維結構發育不良一般表現為膨脹性較大范圍中等信號(T1WI、T2WI)，可有囊變征象，骨骼形態有改變，可以與骨梗死鑒別。

綜上所述，MRI對長管狀骨非潛水性骨梗死的診斷較較X線平片或CT檢查具有較高的敏感性和特異性，對臨床癥狀和病史符合骨梗死以及X線平片或CT檢查懷疑有骨梗死的患者，應及早進行MRI檢查，以便早期診斷、早期治療。

參考文獻

1 周承濤，姜喜剛，唐小鋒，等.長管狀骨骨梗死的影像學表現分析[J].醫學影像學雜志，2005，15(6):497-499.

2 江浩.骨與關節MRI[M].上海:上?？茖W技術出版社，1999:512.

3 杜玉清，孔樣泉，劉玉卿.骨梗死的影像學表現及其病理基礎[J].臨床放射學雜志，2004，23(2):143-146.