腹腔鏡膽囊切除術致膽總管損傷2例診治體會

摘 要 目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)致醫源性膽道損傷的原因、預防和處理方法。方法:對2例LC引起的膽總管損傷病例進行回顧分析。結果:2例膽總管損傷病例中，術中鈦夾誤夾閉膽總管1例;1例Mirizzi綜合征致膽總管損傷。2例均行T管引流獲得治愈。結論:LC引發的醫源性膽道損傷應引起重視。如不及時發現或處理不當都可能引起嚴重后果。

關鍵詞 醫源性膽道損傷 腹腔鏡膽囊切除術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

病歷資料

例1:患者，女，38歲，以“間斷性右上腹疼痛4年余”為主訴入院。彩超:慢性膽囊炎并膽囊多發性結石。患者在全麻下行LC，手術歷時40分鐘，手術順利。患者術后第1天出現雙側鞏膜輕度黃染，查肝功:ALT 111U/L，AST 238U/L，ALP 223U/L，TB 43umol/L，DB 14.3umol/L。彩超:膽總管擴張，膽總管內徑約8.5mm。患者于術后第2天行剖腹探查術，術中可見:膽總管擴張，直徑約1.0cm，夾閉膽囊動脈的鈦夾將膽總管夾閉一部分，取出鈦夾，切開膽總管探查上下通暢，放置T管引流。1個月后拔除T型管，患者痊愈。

例2:患者，女，61歲，以“間斷性上腹部疼30余年”為主訴入院，彩超:膽囊結石并膽囊炎。患者在全麻下行LC，術中可見:膽囊大小約10cm×5cm，壁厚約0.8cm，毛糙，質韌，內有大小不一結石，膽囊內有白色混濁較稠液體，膽囊頸部有較大結石嵌頓，膽囊三角區水腫、粘連較重，組織關系辨別欠佳，解剖不清，分離中有金黃色膽汁流出及發現“異常”管道，術中診斷為Mirizzi綜合征，膽總管約損傷1/2，屬Mirizzi綜合征Ⅱ型中轉開腹行膽囊次全切除術，殘余膽囊黏膜電凝，膽總管修補T管引流。術后2個月拔除T管，患者痊愈。

討 論

醫源性膽道損傷的原因:①經驗不足或術者粗心。②局部病變嚴重:很多患者發病時間長，發作次數多。長期炎癥刺激，膽囊三角區組織與周圍粘連重，解剖關系不清，尤其在急性期，局部水腫，解剖關系更加不清。結石嵌頓在膽囊頸部，造成膽囊三角粘連較重，三管及膽囊壺腹顯示不清，又沒有及時中轉開腹。例2即因Mirizzi綜合征，膽囊三角區水腫、粘連較重，組織關系辨別欠佳，解剖不清，導致醫源性膽道損傷。③解剖變異:膽囊局部解剖中，膽囊變異較少，膽囊管匯入膽總管處解剖變異較大。膽囊管與肝總管并行時，誤認為肝總管及膽囊管而切斷并結扎;或膽囊管匯入右肝管時，分離膽囊與肝門處的組織時誤將右肝管切斷并結扎。

預防醫源性膽道損傷，初學者必須進行腹腔鏡的專門訓練。手術人數和手術醫生的相對穩定是降低醫源性膽道損傷發生率的保證。術者應從思想上重視，手術規范操作，仔細辨別解剖關系，不應盲目自信。不斷總結臨床經驗及教訓，是防止醫源性膽道損傷的重要措施。在膽囊三角的分離中，膽囊頸部結石嵌頓者應先穿刺減壓，并將結石推回膽囊內。如無法推回可切開膽囊，取出結石，再分離膽囊三角就較容易了。分離時以鈍性分離為主，并充分利用器械。分離時應盡可能從右側分離，以免損傷膽囊動脈造成出血，引起視野不清。靠近膽總管時盡量不用電鉤，以免造成熱傳導損傷膽總管，且每次鉤起的組織不宜太多。切除膽囊時，不要強調順行切除，應根據情況順逆結合切除膽囊。膽囊三角解剖不清時應及時中轉開腹。術中確有困難，可行膽囊大部切除或次全切除術，殘留膽囊黏膜電凝燒灼。術中要有耐心，注意解剖關系，對于暫時無法確認的解剖結構可暫緩處理。手術極度困難時，明智之舉是中轉開腹。

診斷:及早發現和確診醫源性膽道損傷，是處理的重要環節。手術者應時刻保持高度警惕性和敏感性，在膽囊三角處發現異常的管道，有膽汁溢出或切除膽囊有雙口征，需要引起重視，應再次確認解剖結構。在任何情況下手術者都不能抱僥幸心理。術中膽道造影是確診醫源性膽道損傷的“金標準”。LC術后發現醫源性膽道損傷會給處理帶來極大的困難，且并發癥較多。

醫源性膽道損傷應及時給予正確的處理，可采用以下手術方法;①膽總管端端吻合術:只要吻合口無張力、斷端整齊、周圍炎癥輕，均可行膽總管端端吻合術，并放置T管引流。②膽管修補+T管引流術:適用于術中電灼傷較輕、膽管損傷較輕者。③膽腸吻合術:如膽總管缺損較多、吻合口張力高、周圍炎癥較重，則可行膽腸吻合。膽總管-十二指腸吻合術因術后易發生吻合口狹窄及反復逆行感染，已基本被廢除。目前常用的是膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。

總之，LC膽管損傷的關鍵在于預防，手術者從思想上要重視，手術規范操作，不斷總結臨床經驗及教訓，是防止膽管損傷的重要措施。術中確有困難時應及時中轉開腹。一旦發生膽管損傷，及時正確處理減少患者的遠期并發癥，提高患者的生活質量。

參考文獻

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