消化道出血失血程度的判斷及參考指標

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

在臨床工作中，消化道出血是常見疾病，而且出血的部位、量的大小、出血的急慢是判斷病情嚴重與否的關鍵，我們一般將便潛血作為消化道出血的定性指標，但是不能準確反映失血量。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但便潛血試驗就可以為陽性，50～100ml以上出現黑糞。以嘔血、便血的數量作為估計失血量的資料，往往不精確，對評估病情不利。因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便，另一方面部分血液貯留在胃腸道內，仍未排出體外。因此應該根據血容量減少導致周圍循環的改變，作出判斷，我們著重以下幾個指標作為失血量估計的參考。

從臨床癥狀上分析:失血量在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環血量在1小時內即得改善，故可無自覺癥狀。當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，有休克表現，失血≥1200ml;若出血仍然繼續，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。

從生命體征上分析，脈搏和血壓變化可以快速的判斷出來失血量。①脈搏:脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快，小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環，增加回心血量，調整體內有效循環量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態。所以，當大量出血時，脈搏快而弱(或脈細弱)，脈搏增至100～120次/分以上，失血估計為800～1600ml;脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。但有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。②血壓:血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。當急性失血800ml以上時(占總血量的20%)，收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態改變。急性失血800～1600ml時(占總血量的20%～40%)，收縮壓可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg)，脈壓小。急性失血1600ml以上時(占總血量的40%)，收縮壓可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg)。更嚴重的出血，血壓可降至零。有人主張用休克指數來估計失血量，休克指數=脈率/收縮壓。正常值為0.58，表示血容量正常;指數=1，失血800～1200ml(占總血量20%～30%);指數>1，失血1200～2000ml(占總血量30%～50%)。有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內的血液尚未排出體外，僅表現為休克，此時應注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內出血(宮外孕或主動脈瘤破裂)。若發現腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。

從輔助檢查上分析:①血象:血紅蛋白變化、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血液濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即3～4小時后才會出現血紅蛋白下降，平均在出血后32小時，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5小時，白細胞計數可增高，但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數可以不增加。②尿素氮:上消化道大出血后數小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐<133μmol/L，而尿素氮>14.28mmol/L，則提示上消化道出血在1000ml以上。

無論上、下消化道出血是臨床上常見疾病，其失血量多少的判斷對病情估計極其重要，決定對病人采取何種治療措施，影響病人的預后。我們在臨床工作中，一定正確把握失血量的判斷及上述相關參考指標的變化，可以幫助我們快速判斷病情，正確實施治療措施，防止發生休克或大出血，失去救治機會，威脅病人生命。

參考文獻

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