肺動脈栓塞25例臨床診治分析

摘 要 目的:提高對肺栓塞的認識，并探討誤診原因。方法:通過臨床表現(xiàn)、易患因素、輔助檢查、治療結(jié)果對25例肺栓塞患者進行回顧行分析。結(jié)果:肺栓塞漏診率、誤診率高達76%，醫(yī)師診斷意識不足是造成誤診的主要原因，誤診依次為冠心病、心力衰竭、肺炎;肺栓塞的易患因素依次為DVP、高齡(>60歲)、外科手術(shù)、長期臥床、骨折、靜脈炎、腫瘤，肺栓塞發(fā)生與易患因素密切相關(guān);對血流動力學不穩(wěn)定的患者，可床旁行UCG、D-二聚體、血氣分析、心電圖檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)和易患因素綜合診斷、及時治療，以提高搶救率。

關(guān)鍵詞 肺栓塞 診斷 分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

在美國，肺栓塞已成為臨床死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死[1]，在我國發(fā)病率也有逐漸增多的趨勢，但其誤診率、漏診率均頗高，尤其是在基層醫(yī)院。所以，努力提高肺栓塞的診斷水平刻不容緩。

資料與方法

2000年2月～2005年5月確診肺栓塞患者25例，男15例，女10例，年齡25～77歲，平均60歲。臨床表現(xiàn):呼吸困難21例，胸痛10例，咳嗽12例，咯血2例，暈厥4例。主要體征:P2亢進2例，發(fā)熱7例，下肢腫痛6例，肺部濕羅音7例，呼吸困難4例。易患因素:DVT 14例，外科手術(shù)9例，骨折5例，長期臥床(大于3天)9例，腫瘤3例，高齡(大于60歲)13例，靜脈炎5例。

輔助檢查:①D-二聚體:13例均行D-二聚體檢查，13例>500μg/L;②心電圖:25例全部行心電圖，有SIQIIITIII典型表現(xiàn)者有6例，胸導T波倒置7例左右，右束支傳導阻制4例，心電圖正常7例;③血氣分析:21例行血氣分析，其中PaO₂<80mmHg14例;血氣分析正常5例;④胸部X線:25例全部進行胸部X線檢查，片狀陰影2例，胸腔積液、肺部實變3例，右下肺動脈增寬或肺動脈段膨出2例，肺門增寬1例，肺紋理稀疏2例，肺紋理增粗2例，肺紋理增粗、紊亂5例，正常7例，結(jié)核者2例;⑤放射性核素肺掃描:14例做放射性核素肺掃描，13例肺灌注和肺通氣不匹配，1例大致匹配。⑥螺旋CT:10例做螺旋CT。其中8例提示肺栓塞，另外1例為兩下肺慢性炎癥，右下肺大泡，縱隔淋巴結(jié)大，1例為肺動脈高壓，右肺間質(zhì)性改變;⑦超聲心動圖:17例做超聲心動圖，右心室擴大、右室游離壁運動減弱6例，肺動脈內(nèi)徑增寬7例，無1例行肺動脈照影。

結(jié) 果

25例肺栓塞患者溶栓11例，用尿激酶100萬U或r-TPA 50mg，抗凝13例，用華法林及低分子肝素鈣，1例用腸溶阿司匹林，其中溶栓治療并發(fā)腦出血1例，死亡2例(8%)。

診斷及誤診情況:門診診斷非肺栓塞18例(72%)，誤診率、漏診率達72%，誤診為冠心病9例，心力衰竭3例，肺炎2例，1例診斷雙下肢乏力，1例診斷胸痛查因，入院診斷非肺栓塞4例(56%)，誤診率、漏診率達56%。

討 論

肺動脈栓塞為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。栓子的來源主要有周圍靜脈血栓、右心血栓、癌栓、脂肪栓塞及其他，未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率大約為30%，診斷明確并經(jīng)充分治療死亡率降低至2%～8%[2]。下肢深靜脈血栓，2個肺葉以上，臨床上有休克或低血壓，收縮壓<90mmHg，或血壓下降>40mmHg持續(xù)15分鐘以上，可猝死;次大塊栓塞，有右室功能不全，無血流動力學紊亂;非大塊肺栓塞，無右室功能不全和血流動力學紊亂，預后較好。

肺栓塞是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病，其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、暈厥、咳嗽、咯血，他們可單獨或共同表現(xiàn)，具有肺栓塞三聯(lián)癥少見，本組不足(8%)，肺栓塞體征有呼吸加快、心動過速、發(fā)熱等?；颊咭话愫粑щy明顯但肺部體征相對較輕，門診常做心電圖、胸部X線檢查特異性低，若臨床醫(yī)生診斷意識不高，就易造成誤診、漏診。本組心電圖有典型SIQIIITIII表現(xiàn)僅4例(24%)，肺栓塞的胸部X線檢查一般均有異常，但這些表現(xiàn)均非特異性，對除肺部外其他疾病有意義。有資料顯示，97%無心肺疾病的肺栓塞患者有呼吸困難、呼吸急促或胸痛[2]，而本組病例有呼吸困難占80%，胸痛、暈厥、咳嗽、咯血也見于肺栓塞患者，故要警惕有上述癥狀的患者發(fā)生肺栓塞。

肺栓塞的易患因素包括DVT、外科手術(shù)、骨折、長期臥床、腫瘤、分娩、高齡等[3]。當患者有呼吸困難等臨床表現(xiàn)又有某種易患因素，卻難以用其他心肺疾病解釋時，就要高度警惕肺栓塞，所以詳問病史和仔細的體格檢查對診斷有重要的幫助，同時也對預防肺栓塞起重要作用，可盡量減少制動的時間，防預性使用抗血栓形成的藥物等。

輔助檢查:①D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性肺栓塞時用定量ELISA法檢測，診斷的敏感性大于99%，D-二聚體敏感性高，特異性差，在腫瘤、炎癥、感染、壞死、術(shù)后等，D-二聚體多大于500ng/dl，本組24例陽性(>500ng/dl)符合率96%。②血氣分析異常常常提示有診斷意義，本組血氣分析正常占20%，血氣分析正常不能排除肺栓塞。③對血流動力學改變的肺栓塞病人，UCG不可能是正常的，有報道UCG診斷急性肺栓塞的敏感性為93%，特異性為80%[4]，放射性核素肺掃描、螺旋CT檢查的敏感性和特異性均高，但需要特定的地點，對于急性大塊肺栓塞已經(jīng)有血流動力學不穩(wěn)定的不可能，而UCG顯示其優(yōu)點，可床旁操作、快速，本組有1例患者下肢骨折術(shù)后6天，下床活動后突然呼吸困難，血壓下降，結(jié)合病史，經(jīng)床旁UCG、D-二聚體、血氣分析、心電圖等檢查綜合診斷急性肺栓塞，緊急實施溶栓治療而挽救生命。

肺栓塞的發(fā)病率該，漏診率、誤診率高，不經(jīng)治療的死亡率高，診斷明確并經(jīng)治療后死亡率明顯下降。所以首先強化對肺栓塞的診斷意識;對突然發(fā)生肺栓塞的易患因素，應(yīng)考慮肺栓塞可結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)緊急行插旁UCG、D-二聚體、血氣分析、心電圖檢查綜合診斷，緊急治療，從而降低病死率。我們相信隨著對其認識及診斷水平的提高，會使更多的患者得到及時的診治，減少其病死率、致殘率。

參考文獻

1 Goldhaber SZ，Visani L，De Rose M.Acute pulmonary embolism; clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)，Lancet，1999，353:1386-1389.

2 胡大一，郭丹杰.急性肺栓塞診斷與治療指南.北京:北京科學技術(shù)出版社，2001，4.

3 Oger E，Leroyer C，Le Moigne E，et al.The value of a risk factor analysis in clinically suspected deep venous thrombosis. Respiration，1997，64:326-330.

4 McConnell MV，Solomon SD，Rayan ME，et al.Registry right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism.An J Cardiol，1996，78:469-473.