闌尾炎穿孔術后并發癥45例分析及教訓

關鍵詞 闌尾炎穿孔術 并發癥 教訓

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

臨床資料

2000年～2010年5月行急性闌尾炎穿孔手術98例，年齡8～75歲，其中男51例，女47例。發生并發癥45例，少數患者具有≥2種并發癥，并發癥為切口感染25例(25.5%)、切口延期愈合10例(10.2%)，粘連性腸梗阻8例(8.1%)，腹腔膿腫6例(6.1%)，腹壁瘺管及糞瘺1例(1.0%)，腹腔出血1例(1.0%)。其中4例為切口感染、切口延期愈合復合發生;1例為腸瘺、腹壁瘺管、切口延期愈合復合發生。

并發癥分析

切口感染25例，發生率25.5%，原因為手術過程中切口保護不到位17例、止血不徹底4例、留有死腔4例;其他腹腔內因素如腹腔膿腫、腸瘺等也會發生。

切口延期愈合10例，發生率10.2%，原因分為腹壁因素、腹腔因素和特殊因素。腹壁因素為感染、留有死腔、線結過長等8例;腹腔因素多腹腔膿腫、腹腔異物、腸瘺等致瘺管形成1例;1例術后查明患有糖尿病;其他特殊因素如切口結核桿菌感染、回盲部腫瘤并闌尾炎、隱性糖尿病等也會發生。

粘連性腸梗阻8例，發生率8.1%，原因為腹膜炎、腹腔膿腫致腸粘連5例;引流管放置不當或引流管過硬2例;手術技巧不當如還納腸管扭轉、大塊結扎闌尾系膜造成回腸末端銳角、手術損傷系膜和腸管壁等 1例。

腹腔膿腫6例，發生率6.1%，原因為手術處置不當，如未徹底清除壞死組織;術中對已形成的膿液未徹底清洗干凈;術中損傷系膜、腸管未引起重視;引流管放置不當、引流不暢或引流管過硬。4例腹腔膿腫均為老年患者，發病80小時，術中證實已形成闌尾周圍膿腫，原則上應暫緩手術。

腹壁瘺管及糞瘺1例，發生率1.0%，原因為闌尾炎殘端結扎線脫落、盲腸周圍或闌尾殘端的盲腸壁內膿腫向腸腔及腹壁穿破形成、術中誤傷腸壁未發現、引流管放置不當壓迫腸管壞死穿孔、某些特異性感染或回盲部腫瘤并發闌尾炎而單純行闌尾切除術。

腹腔出血1例，發生率1.0%，原因為闌尾系膜結扎線脫落所致，術后2小時行二次手術。

結 果

45例并發癥患者，43例經抗感染、切口護理治愈出院，其中5例住院時間長達19～23天;1例腹腔出血術后2小時二次手術證實為闌尾系膜結扎線脫落所致，予重新縫扎治愈出院，實乃不應該發生，更應引起警惕;1例腹壁瘺管及糞瘺術后2個月再次入院二次手術，進行瘺管切除和盲腸修補術，二次術后12天治愈出院。

討 論

掌握手術禁忌證:患者發病72小時后腹痛明顯減輕，局部有明顯包塊或B超等確診闌尾周圍膿腫形成，不宜手術，尤其是老年患者和妊娠晚期;盲腸結核伴發闌尾炎穿孔經保守治療患者病情緩解者;回盲部腫瘤伴發闌尾炎穿孔者不宜行單純闌尾切除術;其他手術禁忌證，如2個月有急性心肌梗死史、重度高血壓等。

切口選擇:闌尾炎穿孔切除術以腹直肌旁切口為主，不追求小切口，做到術野暴露清楚。

術式選擇及術中規范操作:闌尾炎穿孔切除術式有多種，應根據術中具體情況而選擇術式。不論何種術式操作均應把握幾點:強調切口保護，術野暴露清楚，腹腔探查徹底，輕巧操作，細致分離與闌尾粘連的組織，止血徹底，尤其闌尾系膜根部結扎牢靠，不強求闌尾完整切除，不強求殘端包埋，徹底清除壞死組織，徹底清洗干凈腹腔膿液，引流通暢。

圍手術期的幾個重點:①患者及家屬的準備:消除患者及家屬的緊張心理，術前向患者及家屬交待術中、術后可能發生的異常情況，切忌在患者及家屬顧慮較大時勉強手術，嚴格按程序做好術前簽字。②術后對患者進行詳細觀察，嚴格執行科學的治療方案，如及早下床活動、對體溫、切口、引流是否通暢、腹脹等癥狀詳細觀察，及時處理異常情況。把握引流管拔出時間。

教訓:分析45例穿孔術后并發癥，有的是完全可以避免的，如本組4例老年患者為手術禁忌證把握不準而行手術，1例腹腔出血為手術操作不當而二次手術等。因此，不能把闌尾炎穿孔術看成是一個簡單的過程，扎實的理論基礎、良好的操作技能、豐富的實踐經驗、科學的臨床態度是降低并發癥發生的關鍵因素，有的并發癥本可以避免而未避免值得深思。