有機磷農藥中毒反跳23例原因分析及護理

關鍵詞 有機磷農藥中毒 反跳原因分析 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

2006年5月～2010年2月收治有機磷農藥中毒患者153例，對其反跳患者23例進行臨床分析總結，現將護理體會報告如下。

臨床資料

本組反跳患者23例，男9例，女14例，年齡15～76歲，平均年齡41.2歲，多為口服中毒。主要為樂果、甲基對硫磷、敵敵畏等農藥的重度患者。入院時均行洗胃、甘露醇導瀉，清洗皮膚去除毒物，使用阿托品、復能劑治療，維持呼吸循環穩定，控制感染，防止消化道出血，糾正水、電解質紊亂，加強支持療法。入院時除一般治療外，均行特級護理、心電監護、常規查動脈血氣、膽堿酯酶活力(CHE)、心肌酶譜、電解質、肝腎功能、攝床旁胸片。23例AOPP反跳患者通過嚴密的先兆觀察，及時有效地采取了正確合理的搶救護理措施，22例(95.6%)成功治愈，1例(4.4%)因服毒量大，入院時間太遲，合并呼衰、心衰、腎衰、腦水腫，經全力搶救無效死亡。

觀察反跳發生的原因及其規律

原因:①與有機磷農藥本身毒性和服入劑量及方式有關[1]。通過觀察顯示，樂果、氧樂果、甲拌磷農藥中毒反跳發生率高。本組23例AOPP反跳患者中，樂果中毒8例(34.8%);甲拌磷中毒4例(17.4%);敵敵畏中毒5例(21.7%);對硫磷中毒4例(17.4%)。其他種類AOPP 2例(8.7%)，口服中毒比皮膚接觸中毒發生反跳率高。②與清除毒物不徹底有關。如洗胃不徹底，胃腸道內殘留農藥繼續被吸收;洗胃后未經口服硫酸鎂進行導瀉，使進入腸道的有機磷吸收中毒引起反跳;皮膚清洗不徹底或未更換污染衣物而繼續吸收中毒。③與阿托品減量過快或停藥過早有關。另外診斷阿托品化時還應除外“假性阿托品化”[2]。④與復能劑使用過遲有關。若膽堿酯酶老化后再給過量復能劑，反而使膽堿酯酶被抑制，并可與磷酰化中毒酶或有機磷農藥形成有毒或毒性更強的磷酰肟[3]。⑤與毒物經肝氧化增毒有關。⑥與中毒時間長且中毒嚴重有關。⑦與應用某些不適當的藥物有關。如短時間內輸入大量葡萄糖液體，使血中可致活性膽堿酯酶被稀釋而血中阿托品濃度也暫時降低，另外合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來源于葡萄糖分解的中間產物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羥，所以輸入葡萄糖液體后體內乙酰膽堿的合成可能增加引起反跳。⑧與進食過早有關。進食過早，毒物又可經膽道排入腸道，引起毒物再吸收。⑨有機磷農藥中毒導致心肌炎、心肌擴大、心律失常，在某些誘因下突然出現心臟停搏。

觀察反跳發生的規律:反跳的發生與多種因素有關。如有機磷農藥的種類、中毒方式、洗胃方法、洗胃液的溫度、個人抵抗能力等。口服用藥反跳發生率高，皮膚接觸發生反跳率低;中毒越強，反跳發生的幾率越低;中毒性的樂果中毒患者最易發生反跳，反跳發生的時間多在病情穩定以后;劇毒性的有機磷農藥中毒患者如果發生反跳，則出現較早。

觀察反跳發生的先兆:經過臨床實踐，幾乎所有發生“反跳”的急性有機磷農藥中毒患者，都有反跳先兆癥狀。如神志清楚的患者出現精神萎靡、煩躁不安;患者散大的瞳孔縮小;胸悶憋氣、腹痛、惡心嘔吐、唾液明顯增多、出汗、心率減慢等。

護 理

徹底清除毒物:口服中毒者要迅速徹底洗胃，洗胃時宜選用粗胃管，洗胃液根據毒物的種類選擇，一般采用溫清水，視病情輕重間隔4～6小時重復進行，每次洗胃液注入300～500ml，如果注入量過大，則含有毒物的胃內容物易被吸收或排入腸道。要遵循先出后入，出入量基本平衡，洗出液澄清無味為止的原則。同時常規使用導瀉劑，如硫酸鎂30g或甘露醇250ml，觀察導瀉效果，并需注入醫用活性炭200～300ml，以吸附殘留在胃黏膜皺襞上的毒物。皮膚接觸者，脫去污染的衣物，反復用肥皂水沖洗污染皮膚、毛發，特別注意指甲縫和皮膚皺褶處，必要時剪去頭發。清洗皮膚時禁用酒精或熱水擦洗，以免加重毒物吸收。

嚴密監測生命體征:實行專人守護，嚴密觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化，制定護理計劃，加強對病情的觀察[4]，認真做好交接班。如出現嗜睡、煩躁、胸悶、體溫驟降、出汗等癥狀要提高警惕。

合理應用拮抗劑和復能劑:用藥的原則是早期、足量、反復、持續、聯合用藥。阿托品化越早越好，采用靜脈持續泵入，維持用藥不得少于72小時，一般用藥5～7天。阿托品化即臨床出現瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、體溫升高，不超過39℃、肺部啰音消失或心律加快等。復能劑需及早使用，一般連用2～3天，過晚則失去應用價值。

維持患者呼吸功能:當患者出現發紺和呼吸停止，應配合醫生行氣管插管呼吸機支持呼吸，吸痰，保持呼吸道通暢。待患者病情穩定，咳痰有力，血氣分析監測PaO2>65mmHg，SaO2>90%，TV>300ml既可采用SIMV模式幫助患者撤離機械通氣。對于長期帶機，產生心理依賴的患者給予精神鼓勵，并使用間斷撤機方法，增強呼吸肌力量。

正確輸液:避免使用高糖液，避免輸液過多過快，準確記錄出入量，防止肺水腫發生。進行膽汁引流，以排除殘留毒物，防止再吸收。

合理飲食:中毒后24～48小時進食為宜。以清淡流質飲食為主，應少量多餐。對于樂果、對硫磷等半衰期較長的毒物應適當延長禁食時間，最好72小時以后進食。

做好心理護理，鼓勵患者樹立正確的人生觀，積極配合治療，早日康復。

基礎護理:加強口腔護理、皮膚護理。由于應用大量解毒劑而產生不良反應，患者的口腔黏膜變得干燥易出血，每天進行2次口腔護理，動作要輕柔，口唇涂石蠟油或唇膏等。保護性約束時，約束帶的松緊適宜;翻身等護理操作時避免用力拖拉患者，以免損傷皮膚造成新的感染。避免過早下床活動，嚴重中毒者恢復期不可以早下床活動，要做好心電監護，以防發生心律失常導致死亡，病情穩定以后，再逐漸增加活動量。

參考文獻

1 盧正林.急性有機磷農藥中毒患者進食時間與病情反跳的關系[J].廣西醫科大學學報，2004，21(9):300-301.

2 趙德祿.實用內科學[M].第11版.北京:人民衛生出版社，2004:963-964.

3 周明華，周石連.急性有機磷農藥中毒患者血膽堿酯酶和治療[J].中華內科雜志，1998，376:639.

4 張延彩.急性有機磷農藥中毒反跳的原因分析和護理[J].威海醫藥，2000，5:76.