顱腦損傷患者的護理對策及評價

摘 要 目的:探討顱腦損傷患者的臨床治療與護理對策。方法:對2005年3月～2010年3月收治180例顱腦損傷患者的病死率、致殘率以及臨床治療與護理等資料，進行回顧性分析。結果:治愈106例，中殘38例，重殘19例，死亡16例，放棄治療1例，有效率58.9%，死亡率和致殘率發生率高。結論:提高臨床救治和護理水平，加強患者顱內壓及生命體征的監測，做好呼吸道和引流管的護理，早期給予營養支持，可以減少患者肺部并發癥，挽救患者生命和提高生存質量。

關鍵詞 顱腦損傷 顱內壓 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

重度顱腦損傷病死率和致殘率在50%以上[1]。我院腦外科2005年3月～2010年3月收治顱腦損傷患者180例，對救治和護理經驗進行回顧性分析和總結，報告如下。

資料與方法

2005年3月～2010年3月收治顱腦損傷患者180例，男118例，女62例，平均年齡57歲。其中硬腦膜外血腫66例，硬腦膜下血腫42例，腦挫裂傷伴顱內血腫57例，蛛網膜下腔出血15例，合并顱骨骨折36例，患者均處于昏迷狀態。致傷原因:交通事故傷106例、摔傷48例、打擊傷26例。傷后就診時間30分鐘～4天，平均5.3小時。

評分標準:按照格拉斯哥昏迷評分(GCS)標準，3～5分57例，6～8分123例，均<8分或對疼痛喪失定位能力。

治療及監測方法:采用開顱血腫清除和去骨瓣減壓術等手術治療146例，采用脫水、激素、抗炎、營養神經等非手術治療34例。除重癥監測外均行顱內引流術，用于持續監測顱內壓(ICP)增高程度:①患者取頭部水平臥位，固定壓力傳桿器與耳尖同一水平，顱內引流管連接1只三通管，側通道接引流袋，直通管接一次性壓力監測套，扣于模式壓力傳感器接監護儀，彼此緊密連接，持續監測顱內壓，直通道連接沖管用生理鹽水;②測壓時將三通管引流通道關閉，開通測壓通道，并將側口打開調為0后，蓋上即可，從監護儀顯示屏觀察到顱內壓波形及壓力情況。

護理對策及措施

做好一般護理，行早期膀胱訓練，本組置尿管時間5～10天。

術前護理:護士要正確連接顱內壓監測裝置，監測前對監護儀進行性能測試，使各部件工作正常。在每次監測前均要校準“0”點，監護時患者保持平臥或頭高10°～15°為宜，妥善保護監測裝置的接頭導線，防止扭曲、折疊或脫出。密切觀察病人的神志、瞳孔、生命體征、肢體活動情況，每15～30分鐘觀察并記錄1次，發現異常及時報告醫生處理。顱腦損傷患者極易發生頻繁嘔吐，要及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息，必要時置氣管插管，吸氧3～5L/分，以改善腦缺氧，減輕腦水腫和降低顱內壓[2]。對于急需手術患者，要在30分鐘內完成術前準備。及時評估患者傷前原有的慢性疾病。

術后護理:對昏迷較深的患者，應及早行氣管切開，并嚴格執行氣管切開術后護理。及時叩背吸痰，操作動作輕柔，盡量減少刺激，吸痰時要無菌操作，常規行霧化吸入和氣道內給藥，根據培養結果選用敏感抗生素，防止肺部并發癥的發生[3]。當顱內血腫、嚴重腦水腫、傷口疼痛、缺氧等時，患者可出現躁動不安，應及時查找原因，對癥處理。必要時使用鎮靜劑，讓患者平靜后再測量顱內壓，以便確保顱內壓監測的準確性。在常規治療的基礎上合理使用脫水劑。顱腦損傷患者在急性期發熱很常見，必須查明發熱的原因。中樞性高熱主要由下丘腦功能障礙或蛛網膜下腔出血引起，行物理降溫使患者的體溫控制在37℃以下。

應激性潰瘍的預防及護理:顱腦損傷患者常伴有應激性潰瘍，本組發生率為59%。顱腦損傷后的患者應及時進食，可阻斷營養不良與免疫功能低下的惡性循環，對不能進食者要留置胃管，同時做好胃管的護理。危重病人因機體處于強烈應激狀態，體內兒茶酚胺大量釋放入血，引起胃黏膜血管收縮，使胃黏膜血液供應減少，局部黏膜水腫，因此插胃管時動作要輕柔，避免反復插管。適當約束煩躁病人的雙手，可防止自行拔管，保持胃管暢通，防止堵塞。避免過頻更換胃管，防止造成胃黏膜機械性損傷出血。在鼻飼時應給予半臥式頭部抬高30°～45°，并觀察胃液性質、顏色，定時測定pH值，使pH值保持4～7。鼻飼時要調整“三度”，即濃度、溫度、輸液速度。一般溫度在35～37℃為宜，過熱可導致黏膜燙傷，引起出血;過冷則易致腹瀉。發生應激性潰瘍的早期，患者常有呃逆，一旦出現應激性潰瘍，除遵醫囑應用制酸劑、止血藥、擴容藥物外，還要嚴密觀察嘔血和黑便的變化，并記錄其量和性質，并做好監測血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量等變化。準確記錄引流量及顏色，防止引流管堵塞、扭曲、脫出。

飲食指導:營養支持對腦組織的恢復具有重要意義，進食時應仔細觀察患者的吞咽動作及嗆咳。若有吞咽而無嗆咳，應先喂密度均勻的糊狀飲食，如藕粉、雞蛋糕、流質等;若病人無吞咽動作或嗆咳較明顯，要盡快進行鼻飼，使患者的鼻飼液更接近于日常飲食習慣，減少了腹脹的發生。

康復期的護理:顱腦損傷后，患者易引起偏癱和失語，早期進行康復訓練能夠達到腦功能區的轉移或重組，使遭到破壞的運動反射在良好的條件刺激下重新建立起來。因此，生命體征穩定后一般24～48小時即可進行肢體功能鍛煉。運動時應在護士的示范指導下，從大關節到小關節、運動量由小到大、時間由短到長，要求肢體的每個關節都要運動。我們對患者的每一點進步要及時恰當的給予肯定，堅定其戰勝疾病的信心。