創傷性休克的處理原則

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

創傷性休克在平、戰時均常見，其發生率與致傷物性質、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理的好壞均有關。平時外傷中，由于嚴重多發傷的發生率日益增多，創傷性休克的發生率也隨之增高多發傷中休克的發生率可高達50%以上。因此，不論平時或戰時，創傷性休克都是創傷救治中早期死亡的重要原因。

創傷休克是臨床常見急危重癥，也是創傷性死亡的常見原因之一，近幾年意外傷害致多發傷及復合傷等嚴重創傷的病例增加，而且患者病情復雜、危重，并發癥多、致殘率、死亡率高。其中部分病例因內出血發生休克，早期病情陽性體征不明顯，容易被誤診或忽視，失去最佳救治時機。因此，必須掌握創傷性休克患者處理原則，早期正確判斷與科學救治是病人搶救成功的關鍵。

創傷性休克最重要的原因是活動性的大出血和重要臟器傷所致的生理功能紊亂，有時只有緊急手術才能使休克向好的方向轉化。手術對傷員固然是沉重的打擊和負擔，甚至可使休克加重，但如不除去病因，休克將繼續惡化，故應果斷采取手術治療。如活動性大出血，只有迅速止血，休克才能得到救治，內出血一經確診，應在輸血補液的同時，選擇有利的手術時機。如果內出血不嚴重，原則上應在血容量基本補足、血壓上升到10.7～12.0kPa(80～90mmHg)、休克初步糾正后進行手術;如出血速度快，傷情波動明顯，估計不除去病因休克無法糾正時，則應在積極補充血容量的同時，緊急手術。緊急情況下的手術治療，常只能根據有限體征和檢查數據做出決定。絕不能因為缺少某些診斷依據而延誤搶救時機。

創傷性休克的早期判斷是最關鍵的環節:①詢問病史:了解病人或家屬，創傷的性質、時間、損傷部位，嚴重程度、判斷是否有內出血存在。②密切觀察臨床癥狀變化:休克病人的診斷應遵循個體化原則，部分病人在臨床表現達到休克診斷標準時，其休克過程已經進行了一半或到了不可逆轉救治的程度，因此，對創傷入院病人重點強調測血壓，并在血壓明顯變化之前，觀察病人的呼吸頻率、心率快慢、神志改變是欣快還是淡漠，精神緊張，皮膚溫度、潮濕度、尿量是否減少，收縮壓是否輕度升高，對病情及病人的狀態給予正確評估，尤其對平臥病人頸部收縮、萎縮、緊張應有科學正確分析，盡早對創傷性休克有早期認識，以便更早地采取救治措施，阻止休克進展到下一階段。③查體及輔助檢查提供休克早期發生的依據:注意體征上的變化，顏面血色是否存在漸蒼白，皮溫是否存在上腹部壓痛、腹肌緊張等內出血的體征，四肢是否有畸形、腫脹等骨折，可及時行腹部超聲或X線檢查或行腹腔穿刺是否抽出不凝血液。

對創傷性休克病人的及時恰當護理，也是成功救治的手段之一。對疑有休克者應采取仰臥位，下肢抬高20～30°，給予鼻管或面罩吸氧，若嚴重低血氧行氣管插管和機械通氣或用呼氣未正壓通氣與高濃度吸氧，由最初吸入純氧開始，根據血氣分析監測結果調整吸入氧氣的濃度，維持在80mmHg以上或血氧飽和度>95%。

迅速開通靜脈通道:創傷性休克由于失血造成低血容量，組織灌注不足，故患者末梢淺者靜脈循環血量不足，血管不充盈，管腔扁窄，內徑變小，靜脈穿刺困難，延誤搶救時機，因此要快速選擇足內踝，大隱靜脈及前臂責要靜脈穿刺，最好應用留置針。

及時補充血容量，早期抗休克的關鍵，一般常用液體3種，晶體液、膠體及血液。①首先估計晶體液輸入量，可在1～4小時內快速輸入2000～4000ml，平衡鹽溶液生理鹽水，對嚴重創傷或失血性休克可在半小時左右輸入1000～1500ml平衡鹽溶液生理鹽水，7.5%的生理鹽水迅速補充血容量，擴張毛細血管前，改善血管的微循環10分鐘后血壓逐漸回升，并能維持30分鐘，每次50ml靜脈注射，間隔15～20分鐘，總量不超過400ml，高滲氯化鈉刺激組織壞死過量使用易引起細胞脫水，但優點是復蘇時，所需液體量少并發癥發生率低，旦尚有正性肌力和擴張血管的作用。②膠體含有大量血漿蛋白或淀粉，是治療低血容量休克的理想液體。a.右旋糖苷:對于失血性休克用中分子，其擴容時間可保持24小時，每天用量不足應超過1000ml，中度休克尿少時慎用。b.白蛋白:人體血漿蛋白，5%白蛋白溶液擴充血容量作用迅速，但易導致或加重水腫。c.羥乙基淀粉:支鏈淀粉衍生物，擴容時間長，其成分的40%可維持24小時，能降低循環性可溶性黏附分子的釋放，減輕血管內皮細胞損傷。③輸血:對失血性休克，補充血液是治救的關鍵所在，特別是重度失血性休克，應盡早輸新鮮血，或成分輸血或新鮮濃縮紅細胞配合晶體液輸入，可糾正血容量不足又可改善重要臟器的血紅蛋白量不足，導致能量代謝障礙。

休克各項指標檢測:休克各項指標檢測有助及早發現休克，及休克的轉歸情況。心率減慢及脈搏有力提示休克好轉，脈壓變小是休克早期的敏感指標，神志反映大腦灌注情況，尿量增加反映腎臟灌注增加的早期標準。

保暖糾正低體溫:休克低血容量使腹腔內臟及皮膚血管強烈收縮導致產熱減少，體溫下降，大量液體輸入，周圍環境等，亦可引起體溫降低，加重休克，因此保暖是糾正休克的重要措施，應立即提高室內溫度，增加棉被保暖輸入液體溫度不可接近體溫，以盡快改善體溫有助循環改善，糾正休克，但禁止體表加溫以破壞機體調節作用，且體溫局部升高可增加局部組織代謝反而加重局部缺血缺氧程度，甚至壞死。

心理干預:創傷病人本身就產生強烈心理反應，緊張恐懼痛苦等，因此要給予必要心理干預，以消除不安情緒，增加治療信心及增加依從性配合治療，危重病人還要陪護進行心理干預，正確理解病情，配合治療保證搶救工作順利進行，早使病人脫離危重狀況。

總之，創傷性休克臨床處理原則中各個環節缺一不可，均是成功救治的關鍵措施，但醫務人員更應該把握早期判斷及時補液，擴容等休克早期關鍵點，以便使患者取得良好的搶救結果，挽救病人的生命。

參考文獻

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