新生兒黃疸的護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

病 因

生理性黃疸由于新生兒膽紅素代謝特點，50%～60%的足月兒和>80%的早產(chǎn)兒于生后2～3天內(nèi)出現(xiàn)黃疸，4～5天達(dá)高峰;一般情況良好，足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延到3～4周。目前對既往沿用的新生兒生理性黃疸的血清膽紅素上限值，即足月兒<205.2μmol/L(12mg/dl)和早產(chǎn)兒<257μmol/L(15mg/dl)，已經(jīng)提出異議，因較小的早產(chǎn)兒即使膽紅素<171μmol/L(10mg/dl)，也可能發(fā)生膽紅素腦病。國外已規(guī)定足月兒血清膽紅素<220.59μmol/L(12.9mg/dl)為生理性黃疸的界限;國內(nèi)學(xué)者通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)正常足月兒生理性黃疸的膽紅素值上限在205.2～256.5μmol/L(12～15mg/dl)之間，超過原定205.2μmol/L者占31.3%～48.5%，早產(chǎn)兒血清膽紅素值上限超過256.2μmol/L者也占42.9%，故正在通過全國性協(xié)作調(diào)研擬重新修訂我國生理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

對病理性黃疸應(yīng)積極查找病因，引起病理性黃疸的主要原因有:感染性:①新生兒肝炎:大多為胎兒在宮內(nèi)由病毒感染所致，以巨細(xì)胞病毒最常見，其他為乙型肝炎、風(fēng)疹、單純皰疹、柯薩基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋體、弓形體等。感染可經(jīng)胎盤傳給胎兒或在通過產(chǎn)道分娩時被感染。常在生后1～3周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重時糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大。②新生兒敗血癥。

非感染性:①新生兒溶血癥。②膽道閉鎖目前已證實本癥多數(shù)是由于宮內(nèi)病毒感染所導(dǎo)致的生后進(jìn)行性膽管炎、膽管纖維化和膽管閉鎖;若管壁薄弱則形成膽總管囊腫。多在出生后2周始顯黃疸并呈進(jìn)行性加重;糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色，肝進(jìn)行性增大，邊硬而光滑;肝功改變以結(jié)合膽紅素增高為主。3個月后可逐漸發(fā)展為肝硬化。③母乳性黃疸:大約1%母乳喂養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸，其特點是非溶血性未結(jié)合膽紅素增高，常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退，血清膽紅素可高達(dá)342μmol/L(20mg/dl)，嬰兒一般狀態(tài)良好，黃疸于4～12周后下降，無引起黃疸的其他病因可發(fā)現(xiàn)。停止母乳喂養(yǎng)后3天，如黃疸下降即可確定診斷。目前認(rèn)為是因為此種母乳內(nèi)β-葡萄糖醛酸酶活性過高，使膽紅素在腸道內(nèi)重吸收增加而引起黃疸;已有學(xué)者認(rèn)為是此種母乳喂養(yǎng)患兒腸道內(nèi)能使膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟颉⒓S膽原的細(xì)菌過少所造成。④遺傳性疾病:紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G6PD)缺陷在我國南方多見，核黃疸發(fā)生率較高;其他如紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細(xì)胞增多癥、半乳糖血癥、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維病等。⑤藥物性黃疸:如由維生素K3、K4、新生霉素等藥物引起者。

治 療

治療原則:①找出原因，采取相應(yīng)的治療。②降低血清膽紅素藍(lán)光療法;提早喂養(yǎng)和保持大便通暢。③保護(hù)肝，控制感染不使用對肝有損害及可能引起溶血及黃疸的藥物。④適當(dāng)輸血漿和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生。⑤糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。

治療措施:給予口服苯巴比妥鈉，尼可剎米，藍(lán)光治療，靜脈滴注茵梔黃注射液等治療。以用藥3天黃疸降至正常或明顯下降為顯效;用藥4～7天黃疸降至正常或下降明顯為有效;用藥7天后黃疸無下降為無效。

護(hù) 理

感染性疾病引起的黃疸患兒的護(hù)理:首先對有明確感染病灶的患兒積極處理感染病變。臍部感染的患兒，首先以無菌方法重新處理臍殘端，清除濃性分泌物，用碘伏消毒臍部，局部用紅霉素粉劑外敷2次/日，配合全身抗炎退黃治療，同時監(jiān)測血清總膽紅素變化并注意觀察患兒全身狀況動態(tài)變化，如無精神，反應(yīng)差，拒奶，體溫升高或下降，為治療提供依據(jù)。7天后痊愈出院。破傷風(fēng)患兒先用雙氧水清潔臍殘端，再予以碘伏消毒。夏天用雙氧水濕敷臍部2次/日。注意保持皮膚清潔干燥。

護(hù)理的要點:取頭側(cè)位，以便口腔分泌物流出，保持氣道通暢，避免繼發(fā)性吸入性肺部感染，盡量減少搬動，以免引起或加重顱內(nèi)血。患兒入院應(yīng)立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水，鎮(zhèn)靜，擴(kuò)容藥，控制驚厥，糾正酸中毒和低血糖，保證靜脈通暢，預(yù)防高滲藥液外滲引起局部組織壞死而加重病情。

光療的護(hù)理:光療是通過藍(lán)光照射治療新生兒黃疸的常用輔助治療，采用藍(lán)光雙面持續(xù)照射的方法，平均每人(3±0.8)次，每次(10±2)小時。護(hù)理對策:對光療的患兒進(jìn)行早期干預(yù)，脫去衣服，同時用眼罩遮蓋眼部使其適應(yīng)裸體及黑暗環(huán)境，調(diào)節(jié)箱溫至30～32℃，光療早期輕輕地?fù)嵊|患兒，一方面減輕患兒的緊張恐懼心理，增強(qiáng)安全感，另一方面撫觸有明顯降低患兒黃疸指數(shù)的作用。

護(hù)理措施:觀察皮膚根據(jù)患兒皮膚黃染的部位和范圍，估計血清膽紅素，判斷其發(fā)展速度。嚴(yán)密觀察:①生命體征觀察體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，尤其在藍(lán)光照射時，加強(qiáng)監(jiān)測次數(shù)，注意保暖，確保體溫穩(wěn)定，及時發(fā)現(xiàn)呼吸變化并積極處理。②神經(jīng)系統(tǒng)主要觀察患兒哭聲、吸吮力和肌張力。從而判斷有無核黃疸發(fā)生。③大小便觀察大小便次數(shù)、量及性質(zhì)，如存在胎糞延遲排出，應(yīng)予灌腸處理，促進(jìn)大便及膽紅素排出。④處理感染灶:觀察皮膚有無破損及感染灶，臍部是否有分泌物，如有異常及時處理。⑤補(bǔ)液管理合理安排補(bǔ)液計劃，及時糾正酸中毒。根據(jù)不同補(bǔ)液內(nèi)容調(diào)節(jié)相應(yīng)的速度，切忌快速輸入高滲性藥物，以免血腦屏障暫時開放，使已與白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素也可進(jìn)入腦組織。健康教育:①使家長了解病情，取得家長的配合;②對于新生兒溶血癥，作好產(chǎn)前咨詢及孕婦預(yù)防性服藥;③發(fā)生膽紅素腦病者，注意后遺癥的出現(xiàn)，給予康復(fù)治療和護(hù)理。④若為母乳性黃疸，囑可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如吃母乳后仍出現(xiàn)黃疸，可改為隔次母乳喂養(yǎng)逐步過渡到正常母乳喂養(yǎng)。若黃疸嚴(yán)重，患兒一般情況差，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。⑤若為紅細(xì)胞G6PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品，患兒衣物保管時勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血。

通過對新生兒黃疸的護(hù)理，在治療過程中，護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理基礎(chǔ)知識和操作技術(shù)，具有扎實的專科理論知識，嫻熟的護(hù)理急救技術(shù)和較強(qiáng)的預(yù)見性，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情，實施正確有效地?fù)尵茸o(hù)理，才能及時挽救生命。