肺結核31例誤疹肺癌分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

資料與方法

2003年6月～2009年6月住院患者31例，男23例，女8例;年齡45～59歲9例，60～70歲18例，>70歲4例。合并糖尿病3例，原發高血壓5例。病史:有活動性肺結核接觸史12例，曾患肺結核3例。

臨床表現:無癥狀，體檢發現肺部陰影19例;咳嗽、咳痰9例;胸悶，氣短6例;胸痛8例;咯血、痰中帶血5例;發熱7例;盜汗3例，消瘦5例，乏力12例;食欲下降6例。

實驗室檢查情況:結核菌皮試(PPD)≥20mm2 5例，10～19mm2 8例，<9mm2 18例，抗結核抗體檢測陽性15例，陰性16例;血沉:40～60mm/小時23例，>60mm/小時8例;CEA增高28/31例，其中增高達正常高值:2～5倍14例，5～10倍11例，>10倍3例;CA 125增高26/31例，其中增高達正常高值，2～5倍12例，6～10倍8例，>10倍6例。

纖支鏡檢查情況:接受纖支鏡檢查28例，其中7例接受2次纖支鏡檢查。鏡下見:黏膜充血12例，黏膿性分泌物6例，支氣管狹窄5例，刷檢涂片見核異質細胞20例;支氣管肺泡灌洗液查見核異質細胞24例，其中輕度9例，中度12例，重度3例。

肺部CT掃描情況:①病灶分布:右肺上葉前段1例，中葉2例，下葉背段3例，基底段11例;左肺中葉2例，下葉背段2例，基底段10例;單發孤立性病灶26例，2個病灶5例。②病灶形態:圓形、類圓形6例，不規則形25例。③病灶范圍2.5～7cm，直徑<3cm 5例，>3cm 26例。④病灶密度:均勻24例，不均勻7例，伴小片狀鈣化影2例;⑤病灶邊緣:清楚29例，模糊2例;有淺分葉征6例，深分葉征3例，臍凹征12例，毛刺征23例(其中長毛刺征8例，粗毛刺征6例，短毛刺征9例)，與增厚胸膜黏連11例。⑥6例合并肺不張。增強掃描:均勻強化14例，不均勻強化7例，中間強化低于周邊強化10例。

確診方法:31例開胸肺組織病理活檢確診肺結核。

討 論

誤診原因分析:①年齡:老年人生理功能下降，器官功能減退，免疫功能下降和紊亂，是結核病、腫瘤發病率顯著增高的重要因素，本組以60～70歲居多。②癥狀:結核病、腫瘤患者早期可無癥狀或癥狀輕微，表現無異常，給診斷和鑒別診斷帶來極大的困難。本組誤診患者以無癥狀和呼吸道全身癥狀輕微為特征。③結核菌素皮試、抗結核抗體檢測，主要反映機體對結核病的細胞和體液免疫功能，在結核病的診斷中有著重要的價值。本組病例結核菌素強陽性率極低，可能與老年、結核病程長，慢性消耗兩種因素導致的細胞免疫功能低下有關。抗結核抗體陽性率低也是本組病例的特點。提示:老年患者結核菌素皮試、抗結核抗體檢測陰性，不要輕易否認結核病。④癌胚抗原CEA、CA125檢測陽性和支氣管肺泡灌洗液中常見癌前病變組織核異質細胞，可能是本組誤診肺癌的主要原因之一。CEA是人類胚胎抗原決定簇的酸性可溶性糖蛋白，是應用最為廣泛的腫瘤標志物檢測之一，在多種進展期腺癌(如肺癌、腸癌)中有較高的敏感性，也是肺癌轉移的有用指標[1]。CA125檢測在卵巢腫瘤中已被廣泛應用，已經確定在卵巢腫瘤中的診斷價值，近來在肺癌中的診斷意義累見報道[2，3]。本組病例提示:CEA、CA125升高不能否定結核病，在肺結核患者中纖支鏡刷檢和肺泡灌洗液中可查見核異質細胞。⑤肺部影像學檢查是診斷肺部疾病的重要手段和方法之一，對肺部疾病的診斷和鑒別診斷有著重要的意義，可以根據病灶分布、大小、形態、密度、邊緣進行分析，對以結節和塊影為主要表現的結核病灶，易與腫瘤病灶相混淆，本組病例中除塊影外，還有毛刺、臍凹、分葉等腫瘤特征的影像，給鑒別診斷帶來極大的困難。

提高對肺結核的認識，避免誤診的措施:詳細詢問結核病人接觸史、肺結核患病史、抽煙史、職業環境;有無有害氣體吸人史;細致體格檢查;注意頸部、腋窩、腹股溝有無淋巴結腫大;重視痰結核桿菌、脫落細胞檢查，最好選擇晨痰和咯自肺深部的膿痰、黏液痰、血痰;對結核菌皮試陰險和弱陽性的患者，間隔1個月后可再進行結核菌助強試驗;對血CEA、CA125檢查陽性，痰、纖支鏡刷檢，支氣管肺泡灌洗液中查見核異質細胞的肺野周邊有塊影，穿刺不困難的患者，應積極在CT引導下行病灶組織穿刺病檢，以及時獲得病理組織學的診斷;對肺癌傾向小的患者，應及時爭取診斷性抗結核治療，每間隔1～2個月動態觀察肺部塊影的變化。

參考文獻

1 張春燕，王玲瓏，屠麗萍，等.應用IRMA對肺癌病人血清及呼吸氣體凝液CEA水平的觀察.放射免疫學雜志，2004，17:123-124.

2 林瑜，黃基新.血清CA125檢測對肺部疾病的診斷價值.中國熱帶醫學，2006，6(10):335-336.

3 段敏超，血清糖鏈抗原CA125、199及癌胚抗原聯合檢測對肺癌的診斷價值.中原醫學，2005，32(8):325-362.