維持低血容量治療肝硬化并發(fā)急性上消化道出血45例

摘 要 目的:探討維持低血容量治療肝硬化并發(fā)急性上消化道出血的意義，避免盲目擴(kuò)容治療。方法:總結(jié)近3年來我院收治的肝硬化并急性上消化道出血45例，并與以前40例早期擴(kuò)容患者簡單對(duì)比。結(jié)果:治療組止血時(shí)間，住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，住院期間病情穩(wěn)定。結(jié)論:維持低血容量對(duì)治療急性上消化道出血是非常重要的。

關(guān)鍵詞 維持低血容量 肝硬化并發(fā)急性上消化道出血 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

肝硬化并發(fā)上消化道出血是肝硬化的常見并發(fā)癥，具有起病急、病情重、短時(shí)間內(nèi)出血量大的特點(diǎn)。傳統(tǒng)的治療方法因病人有失血性休克的危險(xiǎn)，從而注重早期補(bǔ)足血容量。作為預(yù)防，表現(xiàn)為在病人并未出現(xiàn)失血性休克的時(shí)候，早期就給予輸注紅細(xì)胞、血漿、白蛋白等血漿制品或代血漿制品，甚至使用大量生理鹽水。但在臨床上發(fā)現(xiàn)應(yīng)用此類方法，病人入院后再次出血的幾率很大，止血時(shí)間明顯延長，反而因經(jīng)濟(jì)貧窮無法輸注紅細(xì)胞及白蛋白的病人，入院后病情穩(wěn)定，再次出血的幾率低，止血時(shí)間短。因此我們對(duì)近3年此類病人早期不再積極擴(kuò)容，使其保持低血容量狀態(tài)而又不致發(fā)生低血容量休克，止血效果非常明顯。

資料與方法

2007年1月～2009年12月收治肝硬化并急性上消化道出血患者45例，對(duì)照組選擇2004年1月～2007年1月患者40例。兩組患者均根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)及血常規(guī)、大便潛血等檢查確診肝硬化并發(fā)急性上消化道出血。治療組中男32例、女13例;年齡22～78歲，平均46.8歲;其中合并糖尿病者8例。對(duì)照組中男28例，女12例;年齡18～65歲，平均43.9歲;其中合并糖尿病者5例。兩組患者病前血壓均正常范圍內(nèi)，為避免干擾，病前合并高血壓及心臟病患者排除在外(因確定血容量高低比較困難)、排除其他原因放棄治療或死亡的患者，所有患者具有黑便或嘔血等上消化道出血表現(xiàn)，出血量100～2000ml。

方法:病人病情多急而重，測量病人中心靜脈壓以評(píng)測血容量高低臨床具有難度且難以被病人接受，因此我們采用測量血壓及檢測心率變化以判斷血容量變化。所有患者均采取臥床、禁飲食、持續(xù)靜滴腦垂體后葉素或消化酶抑制劑，持續(xù)3天以上，每2小時(shí)或每4小時(shí)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥，應(yīng)用止血敏、維生素K₁等止血藥物，治療組避免人血白蛋白，血液制品，代血漿等藥物的早期應(yīng)用，維持血壓90～110mmHg/60～900mmHg，心率90次/分，在此期間血容量較低而又不致引起低血壓休克及臟器灌注不足。對(duì)照組則在入院后3天內(nèi)不同程度的采用人血白蛋白、血液制品、代血漿等藥物，強(qiáng)調(diào)擴(kuò)容，預(yù)防低血容量休克。

止血標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)病人不再吐血及大便黑便消失為出血停止標(biāo)準(zhǔn)。止血時(shí)間:病人吐血或黑便出現(xiàn)至出血停止間隔。

結(jié) 果

治療組2例患者入院后24內(nèi)出現(xiàn)再次吐血，年齡分別為66歲和71歲。其他患者入院后均未出現(xiàn)再次吐血現(xiàn)象，并發(fā)肝性腦病3例，并發(fā)腹水18例，平均止血時(shí)間3天，平均住院時(shí)間9天。

對(duì)照組入院后25例患者出現(xiàn)再次出血，并發(fā)肝性腦病8例，并發(fā)腹水20例，平均止血時(shí)間7天，平均住院時(shí)間15天。

討 論

在解剖學(xué)上，食管胃底靜脈血流匯聚到肝門靜脈，肝硬化會(huì)導(dǎo)致門靜脈血流不暢，因而肝門靜脈血流不暢，壓力升高進(jìn)而導(dǎo)致食管胃底靜脈充盈、曲張到一定程度引起破裂出血。病人大量進(jìn)食或食用不易消化的食物或硬物后，血液的分布會(huì)出現(xiàn)變化，大量的血液匯聚到胃腸道以適應(yīng)繁重的消化活動(dòng)，此時(shí)食管胃底靜脈充盈度達(dá)到最大，因而病人大量進(jìn)食或食用不易消化的食物或硬物后往往成為出血的誘因。因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈充盈度非常大，因而出血時(shí)量大而迅速，短時(shí)間內(nèi)丟失大量血液成分，進(jìn)而導(dǎo)致整體血容量迅速降低，出現(xiàn)血壓下降，甚至出現(xiàn)低血壓休克。此時(shí)病人進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，迅速分泌大量腎上腺素、去甲腎上腺素入血，進(jìn)而胃腸道、皮膚、腎臟血管進(jìn)入持續(xù)收縮狀態(tài)以維持心腦的血液供應(yīng)。因此血液的體內(nèi)再分布會(huì)導(dǎo)致胃腸道血液供應(yīng)減少，食管胃底靜脈血液來源減少和直接出血增加去路，壓力迅速消失，所以出血減少，并進(jìn)入止血愈合狀態(tài)。病人出血后有自然的止血過程，此過程主要與以下因素有關(guān):①低血容量，低血容量會(huì)讓病人處于應(yīng)激狀態(tài)，影響病人體內(nèi)的血液再分布，進(jìn)入胃腸道的血液會(huì)被調(diào)節(jié)減少，即食管胃底靜脈血液來源減少。門靜脈血壓也是與全身血容量是息息相關(guān)的，全身血容量低水平，勢必導(dǎo)致周身靜脈充盈度低水平，門靜脈充盈度也會(huì)低水平，即去路壓力減輕。②飲食，病人禁止飲食后，生理性消化活動(dòng)幾乎停止，不會(huì)出現(xiàn)大量的血液匯聚到胃腸道以適應(yīng)繁重的消化活動(dòng)這一生理變化，也使食管胃底靜脈血液來源減少。③一般的凝血機(jī)制，在此過程中不是關(guān)鍵的因素。

出血后若因憂慮病人失血性休克及缺血性不良后果，而盲目大量輸注液體及血液制品，如人血白蛋白、血漿、紅細(xì)胞、代血漿或大量生理鹽水，則會(huì)破壞上述自然的止血過程。此類藥物均可直接擴(kuò)充血容量并吸收組織水分進(jìn)入血管內(nèi)產(chǎn)生明顯擴(kuò)容效果。若血壓收縮壓>130mmHg則表明血容量充足則應(yīng)激狀態(tài)解除，食管胃底靜脈將不再持續(xù)收縮，同時(shí)血容量充足則產(chǎn)生再灌注，食管胃底靜脈將再次充盈，并且門靜脈壓力增大，來源去路的兩大壓力再次顯現(xiàn)，未愈合的創(chuàng)口會(huì)出血不斷，導(dǎo)致止血時(shí)間明顯延長;已愈合的創(chuàng)口會(huì)再次破裂出現(xiàn)再次出血。

因此病的出血機(jī)制主要表現(xiàn)在食管胃底靜脈壓力過大導(dǎo)致，因而食管胃底靜脈充盈與否是出血的關(guān)鍵，因前所述，此與整體血容量密切相關(guān)，也即與血壓密切相關(guān)。由于自然的止血過程，病人血壓90/60mmHg以下時(shí)，出血會(huì)暫時(shí)停止，此時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液即可將病人的血壓提高到90/60mmHg以上，臨床上發(fā)生頑固性休克的病例很少見。因此在治療過程中需要適當(dāng)而不是盲目擴(kuò)容，維持血壓110～90/90～60mmHg可作為適當(dāng)擴(kuò)容標(biāo)準(zhǔn)，貧血嚴(yán)重的病人需要輸血時(shí)可于止血5天后進(jìn)行，此時(shí)出血?jiǎng)?chuàng)口愈合良好，再次出血的可能明顯降低。綜上所述維持低血容量對(duì)治療急性上消化道出血是非常重要的。