以1例犬傷病例為例介紹狂犬患者免疫球蛋白的使用及注射方法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

目前關于狂犬患者免疫球蛋白制劑的使用以及局部浸潤注射方法尚無詳細資料，針對近年來需注射此針劑的犬傷后人群逐漸增多的情況，現將在此項工作中體會到的一些經驗介紹如下。

病歷資料

患者，男，于2010年5月21日凌晨2:00被犬傷后即到當地縣醫院做了初步處理，于2010年5月21日上午10:00就診。經問診得知患者為乙肝病毒攜帶者，但目前身體狀況平穩，否認重大疾病及手術史，從未注射過狂犬病疫苗以及狂犬患者免疫球蛋白制劑，拆除肢體上包扎敷料后，見前臂近腕關節內側有大小四個傷口，其中最大的傷口長約5cm左右，已在當地縣醫院進行了縫合術，上肢的其余3個以及下肢的1個傷口均為1.5cm左右，當時僅做了清創處理。上下肢共計5個出血性傷口。

診療經過

根據《狂犬病暴露預防處置工作規范》第二條的暴露程度分級:即破損皮膚被舔或開放性傷口、黏膜被污染，單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷應診斷為Ⅲ級暴露，暴露尚在24小時之內，經全面查體后認為符合注射狂犬病患者免疫球蛋白制劑以及狂犬病疫苗。

首先測量患者體重，該患者體重62kg，根據狂犬患者免疫球蛋白說明書中使用劑量按20IU/kg體重計算，此患者應使用1240IU的狂犬患者免疫球蛋白。但由于目前僅有的該制劑規格為200IU/瓶，采取將體重值尾數四舍五入的方法，即體重值尾數為5或5以上的就入為整數計算，5以下的就舍去不計。根據此方法計算得該患者的使用劑量為1200IU，即6瓶整。經告知患者并讓其簽署完知情同意書后，即給予注射狂犬患者免疫球蛋白以及狂犬病疫苗。

注射方法

檢查患者傷口，評估傷口大小以便各傷口用藥量安排。此病例犬傷部位為右上肢及右下肢兩處共計5個傷口。將6瓶狂犬患者免疫球蛋白制劑分裝在5支注射器內。即第1支注射器要選用針頭較長容量較大的5ml注射器來盛裝2瓶狂犬患者免疫球蛋白制劑，用于注射長約5cm的較大傷口。其余4瓶狂犬患者免疫球蛋白制劑分別裝在4支2ml的普通注射器里，用于4個較小傷口的注射。

告知患者此項操作將可能引起的不良反應，向患者及家屬解釋局部浸潤注射對患者帶來的痛苦，而對醫務人員來說，也是一項要求較高的醫療操作，在操作的過程中，可能會出現損傷局部神經、血管或全身反應——疼痛性休克等不良反應。但盡可能地避免損傷。

鋪一次性治療單于受傷部位的肢體下方，請患者平臥于治療床上，盡量爭取其配合，充分暴露受傷部位。患者臥床進行操作有兩個好處:①可避免患者親眼目睹操作過程，減輕恐懼。②平臥位是防止患者因疼痛或過敏導致休克的最佳體位。

操作者戴上一次性無菌乳膠手套(如果操作者手上有傷口的要戴雙層手套。操作中盡量注意不刺破手套)，徹底消毒傷口以及傷口周圍，消毒范圍應超過傷口外圍5cm。仔細分析進針部位、進針角度以及深度。原則上是在距離傷口約0.5～1cm處進針，既要便于一個穿刺點能轉向穿行兩個以上方向的傷口周圍，以減少穿刺部位，又要避免誤傷血管、神經。還要掌握其深度，盡量到達傷口基底層。避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織。

首先處理較大傷口，確定穿刺點后，沿穿刺點中心環形向外再次消毒穿刺部位，待酒精干后操作者持注射器于20°～30°角左右刺入針梗的2/3，至傷口基底部。試抽回血，如無回血即可推入適量藥液。在退針的同時邊試抽回血邊推入藥液。直至退針基本完成后，將針尖部位方向保留在皮下并將針梗穿行置入首次方向與對側方向的中間方向的傷口基底部位，邊注射藥液邊退針，當退針基本完成后仍保留針尖斜面于皮下，并再次將針梗穿行至首次方向的對側方向，同樣試抽回血后，邊退針邊推入藥液。切忌將藥液推進血管。以同樣的方法進行另一側傷口周圍的浸潤注射，盡量做到傷口邊緣全層浸潤。再以同樣方法處理其余4個小傷口。

常規注射狂犬病疫苗于對側肢體即左上肢的上臂三角肌附著處，并交待其余四支疫苗要嚴格按程序接種。在操作過程中，可不時地與患者進行交流，以分散其注意力，減輕疼痛感，并可了解其耐受程度，便于掌握患者情況。操作完成后，囑患者休息30分鐘，如無異常反應方可離開。

討 論

狂犬患者免疫球蛋白是被動免疫制劑，屬于血液制品，盡管經過篩檢和病毒滅活處理，仍有可能含有病毒等病原體而引起血源性疾病傳播的可能。但由于近月來，我市周邊地區已相繼出現狂犬病病例，且狂犬病是致死性疾病，一旦發生Ⅲ級以上的暴露，仍需按產品使用說明書給予使用。對于暴露后Ⅲ級損傷者，在接種狂犬病疫苗的同時或接種狂犬病疫苗后1周內，均應建議傷者使用狂犬患者免疫球蛋白。因狂犬病疫苗接種人體后，疫苗誘發的主動免疫在首針后的7天內尚未產生完全。機體產生保護性抗體需要1～2周，這段時期體內缺乏足夠的針對狂犬病病毒的中和抗體，需要被動免疫制劑輔助提供保護作用。狂犬患者免疫球蛋白是一種高效價的狂犬病抗體。在接種狂犬疫苗1周內應用不影響疫苗產生保護性抗體的免疫效果[1]，且能迅速中和病毒，阻止病毒感染傷口周圍神經鞘細胞和神經內膜。防止病毒沿周圍神經向中樞神經移行擴散。可迅速保護傷者，進一步延長狂犬病潛伏期，為疫苗的主動免疫爭取寶貴的時間，避免在疫苗起作用之前就狂犬病發病的免疫失敗。狂犬患者免疫球蛋白不含動物異體蛋白，一般不會引起過敏性休克反應，其主要不良反應是局部紅腫、疼痛感，無需處理可自行恢復。且能夠增強局部傷口免疫力，減輕傷口感染程度，促進傷口愈合[2]。

在使用過程中當計算劑量不足以浸潤注射全部傷口時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。注射部位如解剖學結構可行，應當按照計算劑量將狂犬患者免疫球蛋白制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進行浸潤注射。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余制劑時，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。

在注射過程中，嚴格掌握進針部位以及進針深度，應視傷口具體情況具體分析，進針的深度應超過傷口的深度，進針的方向應盡量于傷口邊緣做2點6方位，即取對應兩點呈垂直和左右方向做環形全層注射。禁止將狂犬病疫苗與狂犬患者免疫球蛋白注射在同一部位或合在一個注射器內使用。

特殊部位特殊處理，暴露部位位于頭面部、口腔、外生殖器或肛門等特殊部位時，根據解剖部位可酌情用注射器將被動免疫制劑滴入傷口內，注射應在相應科別的專科醫師協助指導下完成。

醫務人員只有正確地掌握了犬傷后預防狂犬病的最佳方案，合理而及時地使用狂犬患者免疫球蛋白制劑，才能確實做到快速保護受傷人群，降低狂犬病的發生率。

參考文獻

1 李振平，王玉琳，劉燕，等.人狂犬病免疫球蛋白使用效果觀察[J].微生物學免疫學進展，2004，32(2):32-34.2 迮文遠.計劃免疫學[M].上海:上海科學技術文獻出版社，2001:570.