剖宮產后再次足月妊娠146例分娩方式分析

摘 要 目的:對剖宮產后再次足月妊娠的處理方式進行臨床評價。方法:對剖宮產后再次足月妊娠146例的分娩方式及母嬰并發癥進行回顧性分析。結果:146例中選擇二次剖宮產128例，其中瘢痕子宮要求手術120例(87.6%)，18例陰道試產，其中12例陰道分娩，試產成功率66.7%。結論:醫生和孕婦對剖宮產后再次妊娠陰道試產認識不足，是導致再次剖宮產的主要原因。提高認識，加強醫患溝通，才能提高剖宮產后再次足月妊娠陰道試產的比例。

關鍵詞 剖宮產 再次足月妊娠 分娩方式

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

對剖宮產再次足月妊娠146例臨床資料進行回顧性分析，探討剖宮產后再次足月妊娠選擇正確的分娩方式，以降低剖宮產率，減少母嬰并發癥，現報告如下。

資料與方法

2005～2008年剖宮產后再次足月妊娠146例，年齡21～45歲，孕次2～5，產次1～3次。孕周37～41周。此次妊娠距前次手術時間間隔3個月～17年，其中，1年內再妊娠11例，1～2年56例，2～3年52例，3年以上27例。其中2次剖宮產史4例，有2次剖宮產史1例。

前次剖宮產指征:依次為胎兒宮內窘迫、胎位不正、社會因素、臍帶脫垂、羊水過少、產程異常、妊娠期高血壓疾病。

結 果

終止妊娠的方法:擇期剖宮產120例，合并剖宮產指征8例，陰道分娩12例，陰道試產失敗后急診手術6例。

產后出血及圍產兒情況:產后出血≥500ml12例，最大量達到1500ml，因子宮切口撕裂及粘連分離創面出血。新生兒Apgar評分2～7分56例，其余均為正常。

討 論

剖宮產上升的原因:剖宮產后再次足月分娩，一直被認為是引產、催產的禁忌證，以“瘢痕子宮”作為剖宮產指征明顯上升，產科醫生對再次剖宮產的傾向性決定于產婦在多大程度上接受剖宮產術后陰道分娩，一些產婦在妊娠之前便要求在剖宮產同時行絕育術，因害怕子宮破裂，相當多的醫生將瘢痕子宮作為再次剖宮產的指征，故在與家屬交代病情時，有要求孕婦再次剖宮產的傾向。本文146例中以“瘢痕子宮”作為指征120例，有確切手術指征有8例，有相對禁忌證72例。陰道分娩率低，主要與當前醫療糾紛繁雜，醫患關系緊張，醫生怕擔責任，家屬怕擔風險，患者對醫療意外缺乏理解等諸多因素有關。

剖宮產再次妊娠陰道試產的適應證:文獻報道對于有剖宮產史的孕婦，其前次指征已不存在，且為子宮下段橫切口，陰道試產的機會與正常孕婦相似[1]。可是，過度害怕子宮破裂而選擇再次剖宮產并沒有必要。

陰道試產的適應證如下:①前次剖宮產指征不復存在，又未發現新的指征;②前次為子宮下段橫切口，術后愈合良好無感染;③本次妊娠距前次剖宮產2～3年，因為剖宮產術后2～3年子宮瘢痕的肌肉化程度達到最佳狀態[2];④此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況;⑤胎兒有嚴重畸形者;⑥患者愿意試產并陰道分娩及再次剖宮產的利弊;⑦有較好的醫療監護設備，具備隨時手術、輸血和搶救的條件。

陰道試產的注意事項:要求詳細詢問病史，了解前次剖宮產的原因，手術情況，進行全面性體檢和產檢，與孕婦、家屬說明陰道分娩、再次剖宮產的利弊，制定分娩計劃，產前行B超檢查，了解子宮下段厚度來預測子宮破裂的危險性，完成實驗室檢查。產程開始要備血，試產要有經驗的醫生進行觀察，同時做好剖宮產的各項準備，以備試產失敗后可立即手術，確保母嬰安全。

陰道試產使用縮宮素時，從低濃度、小劑量開始，必須有專人監護產程，控制縮宮素滴速、嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮頻率及強度，注意子宮形態，觀察子宮下段有無壓痛，以及胎兒與羊水性狀;如出現異常癥狀，須立即停止滴注縮宮素，及時采取相應措施，以確保母嬰安全。如出現產程進展延緩或停滯，應立即行陰道檢查，發現異常應及早處理，對頭盆不稱者應立即剖宮產。促宮頸成熟禁用米索前列醇。

參考文獻

1 耿正惠，等.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產科雜志，2000，5.

2 劉杰，王敖云.瘢痕子宮妊娠的催產與引產.中國實用婦科與產科雜志，2002，18:265.