PICC穿刺處皮膚感染相關因素分析與對策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

PICC是由外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。尤其在腫瘤化療中的運用，可以有效減少化學藥物對局部的刺激[1]，較大限度提高藥物的利用率。但在導管的使用過程中，穿刺處皮膚感染仍是主要的護理并發癥。諸多學者對感染的原因與對策有了比較深入的研究和探索，現綜述如下。

置管及維護操作

穿刺方法對局部的影響:孫文彥等采用直接進針血管和在皮膚下潛行05cm進針血管進行對照，發現潛行穿刺能明顯減少滲血量。穿刺后局部出血未及時清理或清理到位，滲血可以使貼膜與皮膚分離，增加細菌入侵的機會，血液是細菌生長繁殖良好的培養基。工作中我們發現減少PICC穿刺置管后的滲血，可減少穿刺處皮膚感染和靜脈炎的發生，從而延長導管的使用時間。因此，操作者技術熟練，可以有效減少并發癥的發生。無菌技術也是減少感染的關鍵環節。筆者認為建立PICC技術準入標準是必要的。

導管固定方法:陳玉葉等對200例觀察發現，導管使用過程中移位發生率70%(指導管移位約05cm)，導管的移位表明導管外置部分可以自由進出皮膚。沈國妹等[2]研究表明導管感染的菌株以球菌為優勢菌株，經研究分析為來自皮膚正常定植球菌的感染。我們在使用過程中，出現1例穿刺口皮膚感染，分泌物細菌培養為皮膚正常定植的金黃色葡萄球菌，可見導管移位是誘發感染的原因。患者多有置管側手臂提重物、支撐身體、肘關節活動頻繁等行為，活動時肌肉收縮帶動導管移位。我們在導管維護中發現，肘部外置導管S型固定方法沒能有效防止導管在穿刺點的移位，但在穿刺點處采取外置導管與血管走向垂直固定，可以克服肌肉收縮牽拉導管，減少導管移位。至于導管的有效固定方法，仍需要進一步探索和改進。

維護操作:正確維護是確保導管正常使用的關鍵，維護間隔時間，貼膜使用，操作者的無菌觀念等直接影響維護效果。①維護間隔時間的影響:夏季氣溫高，皮膚汗液多，維護間隔時間宜短，在沒有空調的情況時，建議隔日維護。我們在使用空調的情況下，參照冬季每周維護2次，沒有皮膚感染情況發生。陳建霞等研究認為每周2～3次維護可有效預防感染。②貼膜使用:PICC置管后局部使用透明貼膜固定，有固定牢，防止導管移位、滑脫，貼膜柔軟舒適，透明便于觀察局部情況和成本低的優點，但透明貼膜透氣性能差，夏天氣溫高，汗液易于積聚在穿刺口周圍，如果不及時換藥，易導致皮膚感染[3]。安舒妥IV3000透明薄膜除了具有透明貼膜的優點，還有透氣性能好，抗過敏的優點[4]，但成本高。針對以上情況，我們冬天使用10cm×12cm的3M透明貼膜，每周換藥2次;夏天使用10cm×12cm安舒妥抗過敏貼膜，每周換藥2次，氣溫高于30℃時使用空調降溫，維持氣溫在26～28℃，收到良好的效果。③導管維護的方式:吳紅娟等[5]研究發現居家護理導管感染發生率明顯高于住院護理，表明導管維護方式與感染的發生關系顯著。程樂梅等研究顯示:加強護理培訓可以明顯降低腫瘤患者PICC導管長期留置相關性感染。可見規范操作很重要，建議加強對護理人員，尤其基層護理人員PICC導管維護的規范培訓，使PICC帶管病人隨時得到正確的護理。

環境及個體因素

環境的影響:建立專門的置管、維護室，專人操作，以減少誘發感染的因素。郝春艷、王迎春[6]通過PICC門診成立后的觀察，發現PICC靜脈炎的發生在逐年下降。PICC門診的設立，建立了各項規章制度、操作流程、規范教學培訓，形成一套全面、系統、規范的質量控制標準，解決了PICC置管和維護技術出現的問題。建議大中型醫院設立PICC護理門診。

個體因素:①過敏體質:體質過于敏感的人免疫反應靈敏度超出了應有的程度和范圍，表現為穿刺點周圍或被敷料覆蓋及接觸碘消毒劑的局部皮膚發紅、刺癢，嚴重的出現水泡甚至破潰[7]。出現皮膚過敏時，局部使用碘伏消毒后再用無菌生理鹽水棉球擦拭，盡可能減少刺激性藥物在局部停留[3]，必要時使用地塞米松軟膏外涂或地塞米松針劑5mg加慶大霉素針劑8萬U濕敷，地塞米松為腎上腺皮質激素類藥，具有抗炎、抗過敏等作用，可避免過敏范圍擴大或消除癥狀。在臨床上我們發現1例透明貼膜固定部位過敏，局部出現紅斑、水泡，立即用無菌方紗換藥，每日1次，同時加強管道固定防滑脫，經5日換藥皮膚恢復正常，改用安舒妥抗過敏貼膜固定導管，同時導管連接部位的固定均使用皮膚親和力好的絲綢膠布，收到良好的效果，沒有皮膚過敏和感染發生。②患者的依從性:患者的依從性差，置管后經常無意識搔抓穿刺部位，至皮膚充血和導管移位，我們在臨床見1例90歲高齡患者，搔抓引起局部感染，導致拔管的病例，因此，置管前要做好充分評估，依從性差的患者要加強監管，或作為置管的禁忌范圍。

健康宣教

健康宣教對PICC成功穿刺和安全留置很重要。PICC的穿刺和留置需要病人很好的配合，病人學會和掌握這方面的健康知識是很必要的。知識宣教不到位，患者缺乏導管自我維護的相關知識，尤其對于院外帶管的患者，是引起并發癥導致計劃外拔管的重要原因。因此，要在置管前、后對患者和家屬宣教，做好心理護理，消除其顧慮和擔憂，使其學會自我保護、觀察，培養主動參與的意識。如置管前告知置管的目的、方法、置管配合;帶管期間教會患者沐浴方法，囑咐按時維護，異常情況觀察;進清淡飲食，忌辛辣刺激，多吃蔬菜、水果，避免易引起過敏的食物;盡量選擇寬大或袖口寬松的衣服;在日常生活、工作中，應避免穿刺側肢體頻繁、過度活動，尤其是上舉、上提。

綜上所述，PICC的置管操作，導管的固定，導管維護，個體因素以及健康教育等與局部感染有相關性，建議大中型醫院設立PICC診室，建立技術準入標準和質量控制標準，在實踐中探索導管固定的有效方法，避免導管移位引起的感染，探索健康教育的新模式，以期提高院內院外PICC患者長期帶管的安全性。

參考文獻

1 梁愛珍，賀春英等.PICC留置時間與副反應發生情況的分析及探討.當代護士，2009:11.

2 沈國妹等，腫瘤患兒外周中心靜脈導管感染的相關因素分析.上海護理，2008，7(8):4.

3 志瑛，李俊英.腫瘤患者外周置入中心靜脈導管致過敏性皮炎的原因分析及護理對策.護士進修雜志，2009，7(24):14.

4 李金華，鐘春嫦，朱運添.3M透明敷貼對外周穿刺中心靜脈導管術后并發癥的影響[J].中國實用護理雜志，2008，24(7):9～10.

5 吳紅娟等，腫瘤患者PICC置管主要并發癥及其相關因素分析.中華護理雜志，2008，2(43):2.

6 郝春艷，王迎春.PICC門診的建立與實施.護理實踐與研究，2008，5(5).

7 馮苑.PICC門診換藥常見并發癥及護理對策.臨床和實驗醫學雜志，2008，12(7):12.