慢性便秘中醫證治心得

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

慢性便秘是臨床上常見的病證，也是難治性病證之一。我國北京地區的調查表明，慢性便秘的發病率為6.07%[1]，>60歲的老年人便秘發病率可達11.5%[2]。慢性便秘病因多元化，病情復雜，病程較長，治療起來棘手，正日益成為一個社會問題，嚴重影響患者的生活質量。中醫藥在診治便秘方面有特色優勢，辨證論治越來越顯示出其不可替代的作用，筆者擬就慢性便秘的中醫治療談一下自己的臨床體會。

對便秘病機的認識

大腸的傳導功能失職是導致便秘的主要矛盾。氣機失調與津液不足是大腸傳導失職的兩個方面。大腸的正常傳導變化，必須依賴陽氣推動(溫養)和津液濡潤(潤養)。二者又相互影響:氣機不調，使津液不能四布腸道而失于濡養;津液不足，則津枯氣滯使氣機不調。

大腸傳導失職實質是脾胃功能障礙的表現，同時與肝、肺、腎、三焦密切相關。因為:①大腸、小腸皆屬于胃。一方面，小腸受盛、化物和泌別清濁的功能實際是脾胃升清降濁的具體表現;另一方面，大腸的傳導變化作用，是胃的降濁功能的延續。胃之通降，包括小腸將食物殘渣下輸于大腸及大腸傳化糟粕的功能在內。②肝主疏泄，促進脾胃運化。肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降的一個重要條件。若肝疏泄異常，不僅影響脾之升清(在上為眩暈，在下為飧泄)，還能影響胃之降濁(在上為嘔逆噯氣，在中為脘腹脹痛，在下為便秘)。③肺與大腸相表里。大腸為肺之腑，肺主宣發，是大腸得以濡潤的基礎;肺主肅降，是大腸傳導的動力之一。④腎司二便，開竅于前后二陰。腎陰不足，腸液枯涸而便秘;腎陽虛衰，氣化無權，津液不行而便秘。⑤三焦通行元氣，為水液運行之道路。津液代謝是由脾之“散精”，肺之“通調水道”，腎的“蒸騰氣化”等協助完成，但必須以三焦為通道，才能正常升降出入。三焦氣澀不通，津液不行，腸道失潤，大便秘結。

慢性便秘的辨證思路

基于上述對便秘病機的認識，整理出慢性便秘中醫治療的辨證思路，即:以氣滯、津虧為主線，虛實為綱，氣血陰陽寒熱為目，分臟腑論治。這里的“氣滯”有兩層含義:第一，因實而滯，如肝氣郁滯、腸胃積熱等導致大腸傳導不利;第二，因虛而滯，如氣虛大腸傳導無力。至于津虧則應分清津虧與熱結之輕重主次:熱盛而傷津，當治以清熱甚者急下存陰;熱邪不著，津傷為主，當治以滋陰潤燥，增水行舟。從中理出虛實，虛者辨別氣血陰陽，實者審察邪氣類別;進一步辨明所在臟腑病變。

便秘的辨證論治

筆者將便秘的治療經驗歸納為四法七方，即:①理氣運腸法(又可分疏肝、宣肺、降胃、調理三焦)，多適用于實秘(病人正氣不虛或體質較壯實，熱秘者脈數有力，氣秘者脈弦)，如一部分慢傳輸型或盆底失弛緩綜合征便秘;相應代表方藥分別為逍遙散、蘇子降氣湯、自擬降胃湯、小柴胡湯加減。②益氣升清、降濁通便法，治療方藥為補中益氣湯加麻仁。③増液潤腸法，治療方藥為四物湯合增液湯。④溫潤暖腸法，代表方藥為濟川煎加味。②③④方法多適用于虛秘:體質虛弱，腹肌無力或腸道平滑肌張力低下或婦女產后氣血兩傷的病人，可伴有氣虛(乏力、腹脹、舌淡、脈弱等)、血虛(面白、唇淡、舌淡、脈細等)、陰虛(五心煩熱、口干舌燥、舌紅少苔、脈細數等)、陽虛(畏寒、手足發涼、舌淡、脈沉弱等)等全身癥狀，可見于盆底松弛綜合征以及大多數結腸慢傳輸型便秘病人。

辨證加減:以下藥物為經驗用藥，療效確切，臨床可隨癥加減:代赭石、威靈仙[3]、牛蒡子、雙花、虎杖、草決明、知母、生白術、生首烏等。

病案舉例:患者，男，61歲，便秘1年來經常服用果導片、牛黃解毒片通便，現癥仍為大便干硬，3～5天1次，伴腹脹痛，口氣熱臭，噯氣納少，舌紅苔黃，脈滑數。辨證屬胃中積熱，胃氣不降，處以自擬降胃湯:生石膏30g，知母15g，玄參20g，當歸10g，升麻10g，川連10g，生地20g，代赭石30g，甘草10g。用藥4劑后，大便1次/日，質軟或成形，減赭石、石膏，加雙花10g善后。

討 論

對于便秘，除了上述的藥物治療，還應重視合理的膳食、適當的心理調節、正確的排便行為訓練，保守治療效果不佳時，掌握好適應證予以手術治療。

參考文獻

1 郭曉峰，柯美云，潘國宗，等.北京地區成年人慢性便秘流行病學調查及其相關因素分析.基礎醫學與臨床，2001，21:106-107.

2 于普林，李增金，鄭宏，等.老年人便秘流行病學特點的初步分析.中華老年醫學雜志，2001，20:132-134.

3 吳大真，喬模.現代名中醫內科絕技.北京:科學技術文獻出版社，2000:104.