胰頭腫塊型慢性胰腺炎診治18例體會

摘 要 慢性胰腺炎為胰腺炎癥疾病，病理特點為局限于胰頭和鉤突部為主的節段性慢性炎癥，因炎癥遷延不愈，胰腺實質萎縮，小葉間或胰管周圍纖維組織增生、導管上皮化生、纖維化、萎縮和慢性炎性細胞浸潤而形成胰頭部局限性腫塊，導致膽胰管梗阻[1]。結合我院普外科自2000～2009年診治胰頭腫塊型慢性胰腺炎18例，均因出現頑固性腹部疼痛，及合并有胰膽管梗阻及十二指腸梗阻，不能排除胰腺癌而行剖腹探查術。

關鍵詞 腫塊型 胰腺炎 外科治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

影像學分析

從CT結果上看病灶呈等密度改變，較為均質、癌性病灶多呈低密度改變，延遲掃描為低血供、境界不清、呈浸潤性改變，腫塊內部可伴有囊狀低密度，周邊明顯厚環狀強化，主胰管及其分支呈串珠樣擴張，胰腺鈣化是慢性胰腺炎的重要特征。故鈣化比較常見。而胰頭癌與周邊正常胰腺組織，分界不清，邊緣不光整，腫塊密度不均勻，胰頭癌由于是少血供腫瘤，故增強較差，增強后僅見低密度腫塊。有時腫塊中心可伴有液化壞死，鈣化少見。ERCP示腫塊型胰腺炎具有胰管狹窄，移位程度較輕，狹窄段胰管邊緣光滑，狹窄段遠端胰管可顯影，病變部位可顯示胰管分支等特點。胰腺段膽總管呈鼠尾樣狹窄，上段擴張，胰管呈不規則擴張，扭曲或串珠樣改變，或胰管狹窄閉塞，病變部位胰管分支消失是胰腺癌最主要的所見。胰頭癌進展快，常早期侵犯或壓迫膽總管致肝內外膽管明顯擴張，膽總管壁常因急性梗阻而變薄，少有增厚及環形強化的表現，膽總管下端呈截斷或不規則狹窄。胰管出口梗阻導致遠端擴張，胰腺體尾部萎縮，與擴張的膽總管形成“雙管征”。腫塊型胰腺炎胰管多呈輕度不規則擴張，擴張的主胰管多穿過腫塊，膽總管一般輕度擴張，常與慢性炎癥或膽石癥并存。胰頭癌常伴有胰周血管及胰后脂肪層侵犯，腸系膜上靜脈呈淚滴樣改變，胰腺炎表現為胰周脂肪模糊，腎前筋膜增厚，約90%胰頭癌顯示“雙管征”。而僅有42%～62%慢性胰腺炎有此改變。反正，在影像學檢查中發現的形態學變化，腺體萎縮或腫脹，血管擴張，鈣化或結石形成等成為重要的間接診斷依據。

術中所見及病理

胰頭部炎癥腫塊肉眼所見為胰頭腫大呈結節狀，表面凹凸不平，質地堅韌，與周圍組織呈炎性粘連，難以與胰頭癌區別，但胰頭的質地與體尾部慢性阻塞性胰腺炎的改變，表面形態難以辨別。如將胰頭游離起，認真觸摸可感到硬韌的胰體中有“石硬樣”的病灶，在腫大的胰頭內局限堅硬的結節，往往為癌灶所在。從病灶的剖面上看，炎癥病變呈灰白色纖維化改變，質地均勻，界限不清，良性腫瘤質地較硬，有包膜，瘤體內可有壞死液化，腫瘤性病變色澤與周邊不同，或淺或暗，與周圍纖維化病變有明顯界限，而胰腺癌質地較硬，呈無包膜。但可辨別出腫瘤與炎癥纖維化病變的邊界。病理特點為局限于胰頭和鉤突部為主的節段性慢性炎癥，導管上皮化生。纖維化萎縮和慢性炎性細胞浸潤的形成胰頭部局限性腫塊，并導致膽、胰管梗阻。

血清腫瘤標志物在鑒別胰頭部腫塊中的作用

腫瘤標志物是一項重要的輔助檢查，常用腫瘤標志物有CA199、CA125、CA242、CEA等。CA199被以為是最重要的診斷標志物。文獻報道，CA199對胰腺癌診斷的特異性為90%。有的報道陽性率達83%，而胰腺炎陽性率為9%。腫瘤因子的聯合檢測有助于提高檢出率，并且系列聯合檢測可提高鑒別診斷的特異性。

外科治療

腫塊型慢性胰腺炎若以黃疸、腹痛為主要癥狀，如排除胰腺結石后，行單純膽腸吻合術可有效改善黃疸，如合并有胰管結石可經胰腺橫行切開胰管，盡量取盡結石，行胰管空腸側側Roux-en-Y吻合術，但此術式有術后癥狀復發的危險，術中需注意顯露，切開足夠長度的胰管[3]。在胰頭部腫塊型慢性胰腺炎治療中，強調胰十二指腸切除術在疼痛和解除對胰腺周圍器官的壓迫方面的效果非常確切。但作為良性疾病，Wipple手術相對過大并致腸道解剖生理的改變[3]。其適應證主要包括頑固性疼痛、胰管梗阻、膽道梗阻、以及不能排除胰腺癌的腫塊。對于這次病人選擇胰十二指腸切除不但可以根治性切除胰腺腫塊，解除胰管及膽管梗阻，改善癥狀，更重要的是消除腫塊的潛在惡變傾向，而保留幽門的胰十二指腸切除術雖并不能降低術后并發癥，特別是保留幽門的胰十二指腸切除術胃排空延遲發生率要高于Wipple手術。但在術后膽汁反流性胃炎、傾倒綜合征等，與遠端胃切除相關的并發癥發生率顯著低于Wipple手術。且能顯著降低手術創傷與術中出血，縮短手術時間，更有利于病人術后恢復，提高生存質量。近年來，保留十二指腸的胰頭切除術及相應的改良術式。該術式在切除胰頭部病變的同時保存于消化道的完整性，保留了Vater壺腹的功能，對術后消化功能及血糖代謝影響較小。長期疼痛緩解率高，手術并發癥發生率低，體現出一定的優越性[4，5]。但該術式為避免十二指腸缺血壞死，要求至少保留胰十二指腸后動脈弓，并要求保留十二指腸內側0.5～1.0cm的胰腺組織，這就要求較高的手術技巧和耐性，增加了手術難度，并且對交界性腫瘤切除后復發率較高，不可盲目采用。

綜上所述，筆者認為治療上應強調個體化原則，在各種影像學的幫助下結合病人病情及本單位經驗，運用現有診斷技術，綜合分析，選擇適當治療方案，以達到最終治療效果。

參考文獻

1 馬瑞亮，潘麗娜，趙峰.慢性胰腺炎治療方法的選擇與療效分析[J].中國實用外科學雜志.2004，24(2):111-112.

2 孫禮，孔瑞.腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌[J].臨床外科雜志.2007，15(12):810-812.

3 中華醫學會外科學會胰腺外科學組.慢性胰腺炎診治指南(討論稿)[J].中國實用外科學雜志，2009，29(1):1-4.

4 Varghese TK， Bell RH，JR.Puodenum-preserving head resection for chronic pancreatitis:an institutional experience and national survey of usage[J].Surgery，2007，142(4):588-593.

5 Conwell DL，Banks PA，Chronic pancreatitis[J].Carr Opin Gastroenterol，2008，24(5):586-590.