剖宮產術后4個月中期引產子宮破裂1例的診療體會

現借我院剖宮產術后4個月中期引產子宮破裂1例的診療體會，將有關瘢痕子宮的再次妊娠中期引產的相關問題討論一下。

病歷資料

患者，女，27歲，G2P1，因停經4個月余要求終止妊娠，2009年3月19日收入院。患者2008年7月4日在當地醫院因“羊水少”行剖宮產，自述手術順利，術后無發熱，術后7日出院。本次末次月經為2008年11月14日，平素月經規律，如期出現早孕反應和胎動反應，因無生育指標來我院引產。既往史:體健。家族史無特殊。入院查體:T 36.2℃，BP 110/70mmHg，R 20/分，體重50kg。神清語利，心肺未見異常。腹膨隆，肝脾未觸及腫大，下腹部可見粉紅色的瘢痕組織，約10cm，瘢痕處無壓痛。腸鳴音正常。婦科檢查:子宮如孕18周大小，余未見異常。化驗:WBC 6.15×109/L，N 58.5%. HB 91g/L，PLT 197×109/L，HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA 9.02×107copies/m，ALT 18.9U/L，AST 26.1U/L，TBil 4.8mol/L，ALB 32.1g/L，PTA104%。陰道清潔度正常。B超檢查示:單活胎(臀位)，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口。于3月23日在產房行依沙吖啶羊膜腔穿刺術，手術順利，羊膜腔注入依沙吖啶100mg。3月24日21:00出現規律宮縮，3分鐘1次宮縮，持續30秒。3月25 日2:00患者主訴頭暈，心慌，嘔吐少量胃內容物，測血壓90/60mmHg，P 95次/分，2分鐘1次宮縮，持續40秒，考慮疼痛刺激，給予吸氧補液治療，3:00患者主訴心慌，惡心，測血壓50/30mmHg，P 110次/分。查體:面色蒼白，四肢冰冷，神情冷漠，腹部膨隆，移動性濁音(+)，壓痛明顯。開放靜脈補液配血糾正休克，搶救小組一致考慮子宮破裂的可能性大，急查WBC 41.5×109/L，HB 75g/L，PLT 245×109/L，PTA 78%。急診在全麻下行剖腹探查術，因瘢痕組織皮下、筋膜、腹直肌粘連嚴重，進腹困難。分離粘連后，見腹膜紫藍色，進入腹腔，見大量積血及血凝塊，清理積血約5000ml，撈出子宮見原手術瘢痕處的切口完全裂開約12cm，至雙側子宮動脈，胎盤附著于切口下緣的前壁，快速取出胎兒與胎盤，見原切口大量活動性出血，兩側子宮動脈洶涌噴血，且瘢痕處組織糟脆，故遂行子宮次全切除術。術中HB 48g/L，PLT 47×109/L，PTA 45%，PT 18.3s，APTT 52.4s，FIB-C 1.06g/L。考慮DIC，給予輸紅細胞懸液，冰凍血漿，血小板，纖維蛋白原，凝血酶原復合物，糾正凝血障礙。因大量的血液進入膀胱與側腹壁的組織間隙，膀胱失去正常的解剖，宮頸的斷端及膀胱后壁大面積的滲血，請外科主任上臺協助縫扎止血，并行紗布壓迫止血，共歷時5小時，見盆腔無活動性出血，分別在兩側腹壁留置兩根硅膠引流管，關腹。術中共出血10 000ml，輸晶體液2600ml，膠體液3000ml，紅細胞懸液6000ml，血漿4400ml，血小板2U，纖維蛋白原2g，凝血酶原復合物600IU，尿量950ml。術后轉入ICU給予止血抗炎營養支持治療，2天后轉回我科:T 37.0℃，BP 120/80mmHg，R 20次/分，WBC 13.91×109/L，N 84.2%，HB 105g/L，PLT 104×109/L，PTA 84%，ALT 11.8U/L，AST 32.1U/L，TBil 8.8mol/L，ALB 28.7g/L，腹部切口干燥，引流液共約200ml，繼續頭孢吡肟2g/日，加替沙星0.4g/日，替硝唑0.8g/日抗炎治療及營養支持治療。術后10天腹部傷口拆線，傷口愈合良好，出院。

討 論

子宮瘢痕形成的常見原因有剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮畸形矯治術等，其中以剖宮產術最為常見。據國內報道，子宮破裂發生率為0.14%-0.55%。但發生于中期妊娠破裂者罕見。

Nguyen等發現，剖宮產術后半年內妊娠者，重復剖宮產時取原瘢痕做病理檢查，顯示僅有少數病例子宮切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產術后0.5～1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞。而在術后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態。此后，瘢痕將隨術后再孕時間的延長而退化，瘢痕組織也明顯失去原器官結構。

Chaoman應用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮瘢痕的回聲狀態，診斷子宮瘢痕愈合情況，是預測產前子宮破裂危險性的一種安全、可靠的方法。將超聲檢查結果分為子宮瘢痕愈合良好(Ⅰ級瘢痕)和子宮瘢痕愈合不良(Ⅱ級瘢痕及Ⅲ級瘢痕)。具體診斷標準:Ⅰ級瘢痕:子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續、均勻。Ⅱ級瘢痕:子宮前壁下段厚度<3mm，其回聲層次失去連續性，追蹤掃查見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級:子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。對于子宮瘢痕愈合不良的引產應慎重。

中期妊娠引產的方法頗多，目前，綜合文獻報道，瘢痕子宮中期妊娠引產方法以利凡諾引產為主[1]，它具有安全、簡便、經濟、成功率高、不良反應低、有抗菌作用等特點，但較易出現胎膜殘留。關于米非司酮聯合米索前列醇的方法，優越性報道越來越多，這一點還有待于進一步研究。水囊引產方法報道較少。有作者認為，采取綜合用藥效果可能更佳[2，3]。本例為剖宮產術后4個月余再次妊娠，有的學者支持術后半年以內妊娠的瘢痕子宮中期妊娠引產態度謹慎，多數采用了剖宮取胎的引產方法。但小型剖宮產不容易首先被患者接受，故剖宮產半年內的瘢痕子宮引產的方法有待商榷。

綜上所述，瘢痕子宮妊娠中期引產應注意:①術前詳細詢問病史，尤其此次妊娠距上次手術的時間很重要。剖宮產術后半年內妊娠者中孕引產者要采取謹慎的態度，經與患者談話溝通采用剖宮取胎的引產方法可能更安全。②在瘢痕子宮妊娠引產術前，應先行B超檢查，以了解胎兒、胎盤的情況，同時了解子宮瘢痕的愈合情況，以便指導臨床。③在引產過程中，要進行專人產程監護，嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮頻度及強度、子宮形態、下腹有無壓痛等情況，應備血，隨時做好輸血搶救的準備。④分娩后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整或有無殘留，并詳細檢查宮腔是否完整，宮壁有無缺損，特別是原瘢痕有無裂開。嚴密觀察子宮收縮、陰道出血及生命征象等情況。

本例預后較好，很大程度在于分娩過程中及時發現了異常情況，并得到了準確有效的處理。個人認為，對于剖宮產術后，應告知患者2年內再次妊娠發生瘢痕子宮破裂的風險，指導患者采取有效的避孕措施。一旦妊娠及早終止是很好的預防子宮破裂的措施。

參考文獻

1 湯榮光，陳廉，謝蘭.瘢痕子宮中期妊娠引產-文獻綜述及55例報告.中國計劃生育學雜志，2002，7(81):425.

2 楊凱芬.瘢痕子宮中晚期妊娠利凡諾等綜合用藥引產50例臨床觀察.遵義醫學院學報，2005，28(3):283.

3 王天霞.米非司酮配伍利凡諾瘢痕子宮引產的療效分析.咸寧學院學報(醫學版)，2003，17(2):139.