創(chuàng)傷性支氣管斷裂的早期診治

摘 要 總結(jié)創(chuàng)傷性氣管、支氣管斷裂的診斷和治療方法，提高診斷率及治療效果，對(duì)病人的預(yù)后有重要臨床意義?；仡櫺苑治?997～2009年共收治創(chuàng)傷性支氣管斷裂患者14例臨床資料。創(chuàng)傷性支氣管斷裂易被誤診，早期診斷、及時(shí)手術(shù)是避免術(shù)后再狹窄的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 創(chuàng)傷 支氣管斷裂 支氣管修補(bǔ) 支氣管重建

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

回顧1997～2009年收治的創(chuàng)傷性支氣管斷裂患者14例，認(rèn)為創(chuàng)傷性支氣管斷裂易被誤診，早期診斷和及時(shí)手術(shù)是避免術(shù)后再狹窄的關(guān)鍵。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1997～2009年共收治創(chuàng)傷性支氣管斷裂患者14例，男12例，女2例。年齡15～52歲。

損傷原因:撞傷或砸傷11例，高處墜落傷2例，刀刺傷1例。傷后均早期出現(xiàn)呼吸困難、不同程度咯血10例，程度不等的頸、胸部皮下氣腫10例，均伴有胸上部肋骨骨折。

胸部X線檢查早期均顯示頸、胸部皮下積氣、縱隔氣腫、血?dú)庑?、肺萎縮。本組傷后均行胸腔閉式引流術(shù)及纖維支氣管鏡檢查。

結(jié) 果

本組均經(jīng)手術(shù)證實(shí)診斷。右主支氣管破裂者8例，右上葉段支氣管水平處各段支氣管均斷裂1例，左主支氣管破裂者5例。4例支氣管破裂口不大，行修補(bǔ)術(shù)，9例支氣管完全斷裂而行端端吻合術(shù)。1例右上葉各段支氣管均斷裂將右上葉切除。以上病例術(shù)畢肺膨脹良好，均健康出院。

討 論

創(chuàng)傷支氣管斷裂是一種少見(jiàn)的嚴(yán)重胸部損傷，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其占胸外傷患者的0.8%～1.7%[1]。誤診率高達(dá)55%[2]。

穿透性創(chuàng)傷、銳器傷和鈍性創(chuàng)傷可以造成氣管支氣管損傷。穿透性氣管損傷傷口一般在頸部，氣管在胸腔內(nèi)位于中央，易受槍擊或其他原因引起的穿透?jìng)鞣N鈍性創(chuàng)傷均可以損傷氣管。胸部閉合性創(chuàng)傷可引起胸內(nèi)氣管的損傷，一般發(fā)生率較低，90%的撕裂口在距隆突25cm以內(nèi)，首先破裂點(diǎn)在主支氣管軟骨和膜狀部聯(lián)合處，右側(cè)多數(shù)在主支氣管縱隔胸膜包被點(diǎn)和上葉支氣管開(kāi)口之間，左側(cè)多數(shù)在主支氣管主動(dòng)脈弓下緣水平。典型的撕裂是環(huán)形和不完全的，罕見(jiàn)的撕裂是沿氣管膜部與軟骨環(huán)連接線垂直的撕裂。支氣管完全離斷常見(jiàn)，而氣管離斷極少見(jiàn)。

輔助檢查:①X線檢查:主支氣管斷裂早期X線改變主要是大量氣胸、皮下及縱隔、頸深部氣腫、胸上部肋骨骨折、主支氣管截?cái)嗷虿贿B續(xù)、萎陷肺墜落征象與肺浮動(dòng)征，即不張的肺臟上緣下降至肺門水平之下。在晚期，診斷主要依靠支氣管分叉體層像及支氣管碘油造影鶒，可以清楚顯示盲袋狀的支氣管近端或狹窄健康搜索的支氣管段。文獻(xiàn)報(bào)道，25%～68%患者由于缺少典型的臨床征象而延誤診斷。原因是:受累鶒的支氣管周圍的組織維系支氣管兩斷端的連接，使受累的肺臟仍可有通氣，故在外傷早期，如遇到鈍性創(chuàng)傷后的難治性氣胸，要考慮到有支氣管斷裂的可能。②氣管CT斷層檢查，可發(fā)現(xiàn)氣管斷裂鶒的直接征象，氣管透亮帶的變形及不連續(xù)甚至有錯(cuò)位的征象。③纖維支氣管鏡檢查，可以明確氣管支氣管斷裂及狹窄的部位、程度等，對(duì)于早期或晚期病例都有肯定的診斷價(jià)值。

總結(jié)本組資料，6例在2～6個(gè)月明確支氣管斷裂的診斷后，行剖胸探查支氣管重建術(shù)。考慮誤診原因:①?gòu)?fù)合傷掩蓋或轉(zhuǎn)移支氣管斷裂的癥狀或體征。②傷情危重不允許做特殊檢查。③傷后追蹤檢查延誤。④認(rèn)為胸腔閉式引流管的部位不佳，引流不暢。⑤誤認(rèn)為肺不張是支氣管阻塞所致。本病根據(jù)致傷原因可分為開(kāi)放性和閉合性損傷。按損傷部位可分為胸膜腔型(斷裂部位與胸膜腔相通)和縱隔內(nèi)型(斷裂口位于縱隔與胸膜腔不相通)。前者臨床上多見(jiàn)。

臨床表現(xiàn):胸膜腔型支氣管斷裂處與胸腔相通，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重或張力性氣胸，胸腔閉式引流術(shù)后，大量氣體不斷逸出，肺仍不復(fù)張，有呼吸困難、咯血、皮下氣腫、縱隔氣腫?？v隔內(nèi)型支氣管斷裂處不與胸腔相通或不完全相通，傷者可無(wú)或有少量氣胸，除后期可出現(xiàn)肺不張外，呼吸功能改變不大，癥狀、體征較輕，但可發(fā)生明顯的縱隔氣腫，胸部X線主要表現(xiàn)為肺不張，易被誤診。診斷多靠纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管支氣管的裂口。

胸部X線檢查:胸部X線檢查是診斷支氣管斷裂重要的依據(jù)。X線影像特點(diǎn):①氣胸、肺不張下垂征，對(duì)診斷支氣管斷裂很有價(jià)值，但并非所有傷者都出現(xiàn)這種典型下垂征，本組表現(xiàn)4例，占比286%。②縱隔和頸部深部氣腫。

纖維支氣管鏡檢查:纖維支氣管鏡檢查可清除積血、痰液，直接觀察支氣管斷裂的位置和程度，是診斷的可靠方法。但是較多患者因病情較重而不能進(jìn)行。早期支氣管斷裂者支氣管鏡并非常規(guī)，只適用于病情穩(wěn)定且呼吸困難較輕及延誤診斷時(shí)間較長(zhǎng)者。我們對(duì)胸腔閉式引流后萎陷肺仍不見(jiàn)膨脹者，或者有縱隔頸深部氣腫者常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查，早期急性損傷可見(jiàn)斷裂處黏膜及軟骨環(huán)中斷。

早期治療及預(yù)后:創(chuàng)傷性支氣管斷裂一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù)治療。如不及早手術(shù)，易并發(fā)氣道堵塞感染、肺不張、肺膿腫、肺纖維化等部分肺功能喪失。

早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):①支氣管斷端創(chuàng)面新鮮，解剖清晰，較易修復(fù)及吻合。②胸腔或肺部感染輕或無(wú)感染。③避免組織粘連重分離出血多等。降低手術(shù)難度，最大限度保留肺組織。

手術(shù)應(yīng)在雙腔氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，對(duì)于陳舊性支氣管斷裂殘端應(yīng)仔細(xì)尋找，右主支氣管遠(yuǎn)端易回縮包埋于肺內(nèi)，可經(jīng)由中間干支氣管后部向上解剖，左側(cè)支氣管斷裂近端較短時(shí)易回縮至縱隔內(nèi)，可沿支氣管徑路在主動(dòng)脈弓降部向后上方氣管隆突部方向解剖。吸出支氣管內(nèi)分泌物應(yīng)徹底，修剪支氣管至正常組織后先吻合軟骨部，再吻合膜部，4-0Prolene行連續(xù)黏膜下縫合，吻合支氣管。

術(shù)后常規(guī)霧化吸入，鼓勵(lì)患者咳嗽，必要時(shí)纖支鏡吸痰保持氣道通暢，使患肺良好膨脹，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素以減輕吻合口瘢痕形成。

參考文獻(xiàn)

1 黃偶麟，曹克堅(jiān).見(jiàn):顧愷時(shí)，主編.顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)[M].第3版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003:830-835.

2 蔣耀光.胸部創(chuàng)傷救治情況[J].中華創(chuàng)傷雜志，1995，11(3):274-276.