高血壓腦出血的超早期顯微手術治療

[摘要] 目的 總結高血壓腦出血超早期手術治療經驗。方法 2007年1～12月對36例高血壓腦出血患者進行超早期顯微手術治療。結果 術后CT復查血腫清除徹底。按格拉斯哥預后評分標準隨訪3個月，良好19例，中殘11例，植物生存1例。結論 高血壓腦出血超早期手術治療具有創傷小、血腫清除徹底、并發癥低等優點。

[關鍵詞] 高血壓腦出血;超早期;顯微手術

[中圖分類號] R743.34[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-99-02

Ultra-early Microsurgical Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage

CHEN Xiaolai

Department of Neurosurgery，Hunan Provincial People’s Hospital，Changsha 410006，China

[Abstract] Objective To explore the effects of ultra-early microsurgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 36 cases of hypertensive cerebral hemorrhage treated by ultra-early surgery from Jan 2007 to Dec 2007. Results According to Glasgow outcome score，the 3-month follow-up showed 19 cases of good recovery，11 cases of moderate disability and 1 case of vegetative stage. Conclusion Microsurgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage during its ultra-early period has advantages of less invasion，thorough removal of lesion，low incidence of complications.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage;Ultra-early period;Microsurgical treatment

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神經科的常見急重癥之一。病人由于長期血壓升高而導致動脈硬化及微血管瘤的形成，最終導致小血管破裂引起腦實質內出血，其死亡率和致殘率高，一直也是臨床處理的難點之一[1]。我科近年開展高血壓腦出血超早期顯微手術治療，效果良好，現分析總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我科2007年1～12月進行高血壓腦出血超早期顯微手術治療患者，共36例。其中男14例，女22例;年齡48～76歲，平均年齡54.3歲。高血壓病史1.2～24.0年，發病至手術開始時間均于6h以內。

1.2臨床表現

病人均存在意識障礙，其中嗜睡2例，昏睡4例，淺昏迷9例，昏迷14例，深昏迷7例。無瞳孔散大15例，一側瞳孔散大18例，雙側瞳孔散大3例。入院時測血壓收縮壓150～189mmHg 13例，190～219mmHg 16例，220mmHg以上7例。術前格拉斯哥(glasgow coma scale，GCS)評分6～8分19例，9～12分11例，13～15分6例。

1.3影像學資料

所有病例術前均經頭顱CT檢查明確血腫部位。基底節區出血19例，腦葉出血6例，丘腦出血6例，小腦出血5例，腦出血破入腦室8例。按多田公式計算血腫量，20～30mL 5例(小腦出血)，40～70mL 23例，71～100mL 6例，>100mL2例。

1.4治療方法

病例均在發病后6h內手術，根據血腫量及患者病情選擇手術方式。血腫量大，中線移位明顯，術前已出現腦疝者采用大骨瓣開顱，骨瓣約8cm×10cm;其余采用小骨窗開顱，骨窗直徑約3~4cm;小腦出血采用后顱窩開顱正中入路。手術在全麻下進行，根據血腫定位設計切口，剪開硬腦膜后移入顯微鏡進行顯微操作，仔細止血，一般不用放置引流。對于血腫破入腦室者，術中如有腦脊液的流出說明已到破入點，可適當生理鹽水沖洗。術后控制血壓，監測生命體征，必要時予以術后鎮靜處理。

2結果

術后1天復查頭顱CT，血腫完全清除33例，3例殘余血腫<3mL，無再出血病例。共死亡5例，死亡率13.8%，其中4例系腦干衰竭，1例術后大面積腦梗死死亡。剩余病例術后隨訪3個月，按照格拉斯哥預后評分，良好(恢復正常生活，可有輕度功能缺損)19例，中度致殘(生活自理，恢復部分工作能力)11例，植物生存1例。

3討論

高血壓腦出血大多發生于患有心腦血管疾病的中老年病人，由于在動脈硬化的基礎上血管微動脈瘤的破裂導致出血，出血在顱內形成一定的血腫后方能緩慢自止，基底節區是出血的好發部位。現代神經外科顯微技術的發展使得在清除血腫的同時，能夠最大限度保護周圍腦組織，保護正常血管，術后再出血和術后腦梗死的發生顯著減少，提高了手術治療的療效[2]。

目前的研究認為，高血壓腦出血一般在30min內形成血腫，62%的患者在出血后2h即不再出血。由于血腫的占位效應，血腫周圍的腦組織開始出現海綿狀變性，6h后，周圍腦組織出現腫脹、出血及壞死，并向周圍發展。同時，血腫釋放出細胞毒性物質如凝血酶、血紅蛋白等，引起血腦屏障通透性增加、腦水腫及神經元損傷，即腦的二次損傷[3，4]。出血后的超早期手術可以在腦水腫較輕的階段充分清除血腫，保護和改善周圍半暗帶細胞的神經功能，減輕腦水腫的進展，從而達到良好的效果。在對大鼠腦出血模型的研究中也證實，超早期清除血腫后，血腫周圍腦組織內微血管的直徑可以恢復正常，微血管數目密度甚至可以恢復到高于正常值的水平，表明超早期手術清除血腫有利于血腫周圍腦組織內缺血性損傷的逆轉[5]。

小骨窗開顱血腫清除具有創傷小、手術時間短及對機體內環境影響相對較少的優點，是治療中的首選方式。本組中僅6例出血量大、中線移位明顯，考慮腦腫脹嚴重的患者采用了大骨瓣開顱。手術入路的選擇應注意功能區的保護，對于基底節區出血，以外側裂入路為佳[6]。一般在血腫清除后，腦組織即塌陷，內減壓充分，不需去骨瓣處理，本組僅2例患者術中腦組織腫脹嚴重而采用去骨瓣減壓。

高血壓腦出血超早期顯微手術治療能夠及時解除血腫的壓迫，有效減輕腦水腫的發生程度，而再出血及腦梗死的發生率低[7]。本組病例術后達到生活自理的患者可達83%，證明了超早期手術的優勢。有手術指征的患者應積極爭取超早期顯微手術治療。

[參考文獻]

[1] Wu ZW，Wang SY. Application of Minimally Invasive Surgery in treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage[J]. Progress in Modern Biomedicine，2006，6(12):93-94.

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[3] Huang FP，Hua Y，Keep M，et al. Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products[J]. Neurosurg，2002，96(2):287-293.

[4] Montes JW， Wong JH， Fayad PB， et al. Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma:protocol and preliminary experience[J]. Stroke，2000，31(4):834-840.

[5] 呂天明，尹恝，羅一峰，等. 大鼠腦出血后血腫周圍微血管變化的研究[J]. 中國腦血管病雜志，2007，4(17):454-457.

[6] Mayer SA. Ultra-early hemostaic therapy for intracerebral hemorrhage[J]. Stroke，2003，34(1):224-229.

[7] 史永濤，王景新. 超早期小骨窗開顱治療高血壓腦出血[J]. 中國臨床神經外科雜志，2007，12(7):426-427.

(收稿日期:2010-03-04)