西地那非治療2型糖尿病性勃起功能障礙的探討

[摘要] 目的 觀察兩種不同劑量西地那非較長時期服用治療2型糖尿病性勃起功能障礙(ED)的療效。方法 收集我院男科門診治療的2型糖尿病性ED患者62例，隨機分為兩組，給予不同劑量(50mg，25mg)的西地那非治療，治療前后分別以IIEF-5和硬度等級評定標準評估治療效果。結果 所有患者都完成了16d不同劑量西地那非治療。服藥前后自身對照勃起功能明顯改善，但兩組之間無統計學差異。結論 較長時間服用不同劑量西地那非治療2型糖尿病性ED患者療效滿意。

[關鍵詞] ED;2型糖尿病;西地那非

[中圖分類號] R587.1;R689[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-41-03

Effects of Different Doses of Sildenafil on ED in Type 2 Diabetes

GAO Guo1XU Jixiu1WANG Dongwen1SHANG Xuejun2

1.Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China;2.Department of Andrology，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Nanjing 210002，China

[Abstract] Objective To investigate the effects of different low doses of Sildenafilon ED in type 2 diabetes. Methods The clinical data of62 cases of type 2 diabetes with ED were retrospectively analyzed. They were randomly divided into two groups，one group received 50mg Sildenafil and the other received 25mg Sildenafil for 16 days. The treatment effect was assessed with IIEF-5 and the hardness rating criteria before and after treatment. Results All the patients took Sildenafil at different low doses for 16 days. Erectile function of both groups was obviously improved after treatment than that before treatment，with no significant difference between the two groups. Conclusion Low dose of Sildenafil may be effective to improve the erectile function of type 2 diabetes with ED.

[Key words] ED;Type 2 diabetes;Sildenafil

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，是指因多種原因造成的陰莖海綿體血液充盈不足，致陰莖不能正常增大勃起，以完成并維持滿意的性交。ED是嚴重危害成年男性健康的疾病之一，也是糖尿病(DM)的常見并發癥之一，甚至可能是糖尿病的早期臨床表現之一。目前，糖尿病的發病率呈上升趨勢，糖尿病性ED患者也呈增多趨勢，國內、外調查顯示，糖尿病患者ED 的患病率是非糖尿病患者的3～4 倍，大約1/3～3/4已確診為糖尿病的患者發生ED[1]，且糖尿病性ED 患者比普通ED 患者癥狀更為嚴重[2]。國內42家醫院內分泌門診2型糖尿病患者中ED的患病率為75.2%，其中重度、中度和輕度ED分別為9.1%、17.2%、48.9%[3]。

西地那非開創了ED治療的里程碑，作為應用最廣泛的口服治療藥物，研究表明西地那非可顯著改善糖尿病性ED患者的勃起能力，提高性生活質量[4]。西地那非吸收迅速，空腹狀態下口服30～120min即可達血漿峰濃度，平均半衰期約為4h，對大多數患者的推薦劑量為50mg，性活動前1h服用，實際在性活動前0.5～4h內任何時間均可服用，基于藥效或耐受性，可增量至100mg(最大推薦量)，每日最多服用1次。

西地那非一般均為單次常規劑量性交前給藥，目前還少有較長時間連續服藥的研究報道。本臨床研究采用兩種不同劑量西地那非(普通劑量組和小劑量組)較長時期(16d)給藥治療2型糖尿病性ED的對比觀察，以期探討西地那非的較長期治療效果并為個體化用藥提供指導

1病例采集

收集2008年6~12月男性科門診就診的男性2型DM伴ED患者，共62例。納入標準:糖尿病診斷符合1999年WHO公布標準;ED的診斷采用國際勃起功能指數問卷IIEF-5(the international index of erectile function)評分標準(ED的程度:5～7為重度ED，8～11分為中度ED，12～16分為輕至中度ED，17～21分為輕度ED，22～25分為未患ED)，且陰莖持續(至少6個月)不能達到和維持充分的勃起以獲得滿意的性生活。排除下列因素:①先天性生殖器官畸形及發育不良;②嚴重生殖系統感染;③泌尿生殖器手術及下腹部手術后發生的ED;④嚴重的心、肝、腎功能障礙;⑤DM急性并發癥期間。

患者平均年齡51.7歲(34～70歲)，糖尿病史1年以上，血糖控制穩定，餐后<11.1mmol/L、空腹<7.0mmol/L，有固定的性配偶，治療前1個月內未使用相似藥物，服藥前常規做性激素系列等檢查。

2治療方法

病例隨機分為Ⅰ(普通劑量組)和Ⅱ(小劑量組)兩組，患者間年齡及糖尿病史差異無統計學意義，除繼續予以控制血糖治療外，均口服西地那非(萬艾可，100mg/片，美國輝瑞公司)治療。

Ⅰ組30例，給予1/2片西地那非(50mg)，每晚1次，睡前0.5～1h口服，連續口服16d，共8片;Ⅱ組32例，給予1/4片西地那非(25mg)，每晚1次，睡前0.5～1h口服，連續16d，共4片。停藥觀測期間未再服用同類藥物。

3療效標準

所有各組患者均在治療前、治療結束后和治療結束后3個月時行IIEF-5評分，并輔助陰莖勃起硬度等級評定標準評分(Ⅰ級，陰莖體積增大，硬度差;Ⅱ級，較硬，但不能插入陰道;Ⅲ級，能夠插入陰道，但不完全堅硬;Ⅳ級，完全堅硬勃起)，根據患者自身性滿意度和能否延長陰道內射精潛伏期判定治療有效率。

療效判斷:顯效:IIEF-5積分>21分或積分提高5分或以上，陰莖勃起硬度Ⅲ級或以上，完成性交;有效:IIEF-5 積分提高2～4 分，陰莖勃起硬度較前提高一級;無效:IIEF-5 積分提高<2分或無改變，陰莖勃起較前無明顯變化。

4統計學處理

資料分析采用SPSS10.0統計軟件，計量資料用(χ±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

5結果

見表1~2。除3例患者(Ⅰ組之中)在治療過程中有輕微短暫頭痛外(未停藥，自行緩解)，其他患者未感不適，無一例退出觀察或停藥。

兩組經過16d治療后，各組自身前后對照IIEF-5和陰莖硬度等級評定標準評分均較治療前明顯提高(P<0.05);但兩組之間的IIEF-5和硬度等級評定標準評分比較差異無顯著性(P>0.05)。觀察研究結果提示小劑量西地那非25mg即可明顯改善患者的ED癥狀，而且可以減少醫療費用和減輕藥物副作用，有利于患者的遵從和治療。

兩組經過治療后3個月，再行統計分析顯示，IIEF-5和硬度等級評定標準評分，結果顯示各組治療后3個月和治療前均無統計學差異(P>0.05)，可以考慮再繼續口服1個療程(16d)的西地那非，這樣長期間斷小劑量療法還有待于進一步觀察療效、積累經驗。

6討論

雖然糖尿病患者有可能發生心理性ED，但大多數患者還是器質性的。DM與ED相關的因素包括神經性、血管性、勃起組織病變及內分泌功能性改變等多種因素，但多數的研究認為，DM的血管病變起更大作用[5]。血管組織改變是糖尿病性ED的病理學基礎，陰莖勃起是動脈血流入增多，靜脈血流出減少，陰莖內血量增加，海綿體內壓力升高和海綿體平滑肌舒張的過程。任何影響陰莖內血量增加和海綿體平滑肌舒張的病理改變均可以產生ED。糖尿病大血管病變使陰莖血液灌注不足，并與微血管病變協同作用，導致海綿體缺血、缺氧，血氧飽和度降低，引起海綿體平滑肌減少，纖維化增多，白膜彈性蛋白和膠原成分增加，從而導致海綿體平滑肌功能發生不可逆的損害及靜脈閉合功能喪失，導致ED。

在陰莖海綿體組織結構中，海綿竇內皮細胞和海綿體平滑肌細胞起著非常重要的作用，海綿竇內皮細胞產生的一氧化氮(NO)直接作用于平滑肌細胞。NO是在一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)作用下催化左旋精氨酸(L-arginine，L-Arg)后生成的，并通過影響平滑肌中的環磷酸鳥苷(cGMP)濃度發揮作用(L-Arg-NO-cGMP 通路)[6]。NOS主要位于平滑肌細胞，以陰莖海綿體最為豐富。當性刺激時，NOS催化L-Arg和氧分子反應生成NO，NO迅速向四周彌散，與細胞內含離子的鳥苷酸環化酶中的血紅蛋白結合形成亞酰血紅蛋白，激活鳥苷酸環化酶，使三磷酸鳥苷轉化為cGMP。cGMP通過刺激血管平滑肌上的cGMP依賴性蛋白激酶，調節鈣離子通道，使細胞內鈣離子濃度增高，影響Na+-Ca2+交換，從而使陰莖海綿體平滑肌和小動脈平滑肌松弛，血流灌入陰莖海綿體致使陰莖勃起。糖尿病使cGMP活性降低、PDE5生成增多，導致陰莖海綿體平滑肌和陰莖小動脈平滑肌舒張功能障礙，血液注入海綿體竇受阻，引起ED。

西地那非是特異性的PDE5 型抑制劑。PDE5抑制劑是治療糖尿病性ED 的一線藥物，由于其具有高選擇性，對全身血管系統影響相對較小，只要掌握好用藥禁忌證，臨床應用中還是比較安全的。PDE5 主要存在于人體的陰莖組織中。PDE5抑制劑通過抑制PDE5的活性而改善勃起功能。臨床研究也表明西地那非可以顯著改善糖尿病性ED患者癥狀，達到及維持滿意的勃起能力[7-9]。Vickers 等[10]較大范圍調查表明，應用西地那非治療糖尿病性ED 的有效率為56%。Boulton 等[11]的調查表明，西地那非明顯改善2 型糖尿病性ED患者的勃起功能，甚至在血糖控制不佳和有嚴重并發癥的患者中也有良好效果。1998 年Rosen按勃起功能的定義設計了勃起功能國際問卷表(IIEF-5)。這張問卷是針對男性患者而設計的，對ED 的診斷提供了一種簡便、易行的方法。但在臨床中也發現，男性可能出于顧慮等各種原因，在填寫本表時，與配偶的敘說往往有差異，使總積分偏離實際。

不論器質性與心理性的ED，可能互相影響。隨著時間的延長，患者心理壓力均會有不同程度的加重，因害怕性交失敗而不敢嘗試，又會使這種負性心理得到進一步的強化，使ED 治療更加趨向復雜。有些患者對藥物的期望值太高或因沒有達到預期的效果等也會加重患者的心理壓力等。

糖尿病患者年齡偏大，肝腎功能及全身機能均有不同程度的衰退，以及一些其它隱匿的疾病等，這都會影響到藥物的吸收、轉運、代謝和分布，會影響藥物對靶器官的作用，這方面還有待于進一步研究。糖尿病性ED是由于多個環節發生病變所導致的，并有多種因素、多種神經遞質參與其中，其作用機制還未完全明確，這些還需進一步探討。

總之，通過本次觀察研究，兩種不同劑量西地那非較長時間治療糖尿病性ED療效還是滿意的，其中應用小劑量的一組副作用更小，為進一步研究西地那非的個體化應用劑量提供了新思路。

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(收稿日期:2010-01-18)