過敏性紫癜2例誤診分析

[關鍵詞] 過敏性紫癜;皮疹;誤診

[中圖分類號] R554+.6 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-93-01

1病例資料

例1 男，11歲，因雙膝關節疼痛5d入院。患兒緣于5d前上體育課跑步后出現雙膝關節疼痛，當時未在意，第二天疼痛加劇，校醫診斷為生長痛給予鈣片等治療，未見好轉，今日疼痛加劇，不能行走，急入我院。查體:T 37.1℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 110/75mmHg，神清，皮膚、鞏膜無黃染，未觸及淺表淋巴結腫大，咽無充血，扁桃體不大，頸軟無抵抗，心肺腹未見異常，病理反射未引出。雙膝關節活動范圍正常，無壓痛。雙小腿可見少量出血性皮疹，稍高出皮面，壓之不褪色。實驗室檢查:WBC 8.5×109/L，N 75%，L 25%，Hb 130g/L，PLT 185×109/L，尿常規、便常規未見異常，抗鏈球菌溶血素”O”和類風濕因子均陰性，血沉8mm/h，凝血四項正常，毛細血管脆性試驗陽性，故確診為過敏性紫癜。給予消炎痛12.5mg，3次/d，撲爾敏2mg，3次/d，鈣片2片，3次/d，維生素C 0.1g，3次/d治療。第2天疼痛減輕，雙下肢皮疹增多，治療10d后膝關節疼痛消失，15d后皮疹消失，1個月后隨訪無復發。

例2 男，72歲，因腹痛3d、便血1d入院。患者緣于3d前無明顯誘因出現腹痛，為臍周痛，陣發性加劇，伴腹瀉，無里急后重及黏液膿血，自服氟哌酸0.2g，3次/d，無好轉，今日出現便血，為洗肉水樣，急來我院。查體:神志清楚，全身皮膚和黏膜未見黃染、皮疹及出血點，周身淺表淋巴結未觸及腫大，咽無充血，扁桃體不大，頸軟無抵抗，心肺未見異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，無叩痛，臍周壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，神經系統未見異常。實驗室檢查:WBC 14.2×109/L，N 80%，L 20%，Hb 125g/L，PLT 185×109/L，尿常規未見異常，便常規紅細胞滿視野，腹部透視未見膈下游離氣體及液氣平面，腹部B超未見異常。因考慮急性壞死性腸炎，轉上級醫院。上級醫院給予對癥及觀察治療，第2天雙下肢出現出血性皮疹，遂修正診斷為過敏性紫癜，給予激素及抗過敏等綜合治療，一周后好轉出院。

2討論

過敏性紫癜是一種多器官血管變態反應性出血性疾病，可由感染、藥物、食物等誘發，特別是一些含特殊蛋白質的食物如海鮮類。病變常累及皮膚、胃腸道、關節、腎臟，以皮膚型多見，好發于兒童和青少年，男孩多見。過敏性紫癜的臨床特點是反復出現皮膚紫癜，紫癜多見于下肢及臀部，對稱分布，分批出現。紫癜大小不等，呈紫紅色，稍高出皮膚，壓之不褪色，可伴有蕁麻疹、多形紅斑和血管神經性水腫，嚴重者紫癜可融合成大片狀瘀斑，甚至出血壞死，而有些也可表現為紫癜數量稀少，似小米粒樣大小，淡紅色。過敏性紫癜在紫癜出現前若首先表現為雙下肢關節疼痛、腫脹，易誤診為風濕性關節炎、類風濕性關節炎;若在皮膚紫癜出現前出現腹痛，也常被誤診為急腹癥。據報道，35%～70%的過敏性紫癜患者出現消化道癥狀，且有14%的患者以消化道癥狀為首發癥狀，表現為臍周或下腹部出現絞痛，伴有惡心、嘔吐、大量便血等，腹痛可甚劇烈而反復，重者可伴發腸套疊或腸穿孔，稱為腹型過敏性紫癜，易誤診為外科急腹癥如闌尾炎、急性胃腸炎、出血壞死型小腸炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍和潰瘍性結腸炎等[1]。

誤診原因:①皮疹是本病的特征性改變，對診斷有重要意義，但若皮疹改變晚于關節和腹部癥狀時，由于缺乏特異性，極易誤診。過敏性紫癜消化道癥狀較多見，特別是皮膚紫癜出現之前，由于黏膜病變發生在胃腸道，極易誤診為消化系統的相關疾病[2]。故臨床遇見以腹痛為首發癥狀的患者時，如表現為癥狀重、體征輕，腹部壓痛點不固定，甚至伴惡心、嘔吐、血便的患者，按常規消化道疾病處理，效果不滿意，要想到過敏性紫癜，應積極尋找支持該診斷的其他證據，如皮疹、關節疼痛、尿常規異常、腎功能受損等，并且完善血、尿、便常規及腹部B超、腹部透視及必要時內鏡檢查，以鑒別診斷及確診。②臨床醫生對過敏性紫癜的復雜性認識不足，一向認為過敏性紫癜具有特征性的皮膚紫癜，常合并消化道、關節和腎臟癥狀，但相當一部分患者并非如此，而是以某一癥狀為首發表現，由于醫生對其特點認識不足，導致誤診。③臨床醫生思路狹窄片面，缺乏綜合分析，滿足于原發病的診斷，而未考慮繼發病的可能[3]。所以，在今后的臨床工作中，遇到類似病例時，要思維開闊，想到過敏性紫癜的可能。

[參考文獻]

[1] 吳英，李紅玲. 腹型過敏性紫癜14例分析[J]. 臨床醫學，2009，29(2):78-79.

[2] 賈敘鋒，黃玉梅，曹云瑞，等. 過敏性紫癜誤診2例分析[J]. 中國社區醫師，2007，23(12):26.

[3] 佟雨紅. 以腹痛為首發癥狀的成人過敏性紫癜誤診分析[J]. 中國醫藥導報，2006，3(29):87-88.

(收稿日期:2010-01-14)