急診科醫(yī)生的逆向思維

我再一次從院前調(diào)到了院內(nèi)，雖然少了時不時的“顛簸流離”之苦，但每次值班，特別是夜班，仍然還是失眠：躺在床上，凌晨時分，就是沒有病人，但急診室走廊的每一個響動，仍能清晰入耳。對我來說，急診室深夜的寂靜可不是什么好兆頭，暴風(fēng)驟雨隨時可能來襲，這樣怎么能睡得著?

好的是，現(xiàn)在我也算一個上級醫(yī)生了，手下有一個轉(zhuǎn)科胸外研究生小杜，一個實習(xí)學(xué)生小樊。三個人一塊值班，怕什么?

又是夜班，準(zhǔn)時來到科室，小杜和小樊早已到達(dá)，換好衣服，嚴(yán)陣以待。看著小杜和靚妹我突然發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)在的他們不就是六年前的我嗎?六年了，我雖用大寶，但從來不用日霜晚霜，那張本來屬于我的白凈的臉已經(jīng)滄桑了許多。這時科里沒有病人，我突然有了一個奇怪的想法。

“小杜，以前在上研究生的時候，在臨床上值過班嗎?”

“研二的時候在胸外和心外待過半年，怎么了，老板?”小杜詫異地回答。

“那今天晚上單獨值班吧。不是讓你一個人在這，你值一線，我值二線，處理不了的情況你告訴我。你不叫我，我就在值班室不出來，怎么樣?”我半開玩笑地說。

“好啊，那試試吧。”小杜回答的很干脆。我很喜歡他的回答，干急診就不能拖泥帶水，舉棋不定。

“我是有報酬的哦，把美女分給你，今晚美女唯你的馬‘頭’是瞻啊!”我指著實習(xí)生小樊說。

“沒問題!”小杜伴隨著小樊的羞澀爽朗答道。

協(xié)議簽好了，但我的原則是放手不放眼的。事情終于來了，我的做法是對的。

零點整，我走出值班室，到觀察室轉(zhuǎn)了一圈，小杜留觀了三個急性胃腸炎的病人，情況都很好。看了醫(yī)囑，處理很到位，簽好字，再次看了一下病人，挺好，處理的沒有問題。

這個期間，我為什么沒有走出值班室呢?原因很簡單，病人就診時我沒有聽到聲響，都很平靜，悄無聲息地來，悄無聲息地走進(jìn)觀察室。在夜間的急診室，患者或者是家屬的說話聲音往往預(yù)測著病情的嚴(yán)重程度，即使是病情不嚴(yán)重，那也往往預(yù)示著值班醫(yī)生對于此患者病情的關(guān)注程度。

再次進(jìn)入值班室，還沒有坐下，就聽見外面一陣騷亂。我可以清晰地聽到一個人在外面痛苦地呻吟，很可能是疼的。我立即起身準(zhǔn)備出去，站起來后又再次坐下，突然決定等一分鐘在再出去，作為實習(xí)生，小杜需要邁出他的臨床工作的第一步。

沒有等到一分鐘的時間，我已經(jīng)來到了就診處。一個30多歲的男性患者一只手捂著上腹部，家屬攙扶著坐在椅子上，看樣子，疼得要窒息。摸一下脈搏，很有力，沒有休克。

“小杜，怎么回事啊?”我問。

“這個患者既往有胃病史，今天晚上睡覺的時候突然胃疼，我已經(jīng)讓護(hù)士給他肌注一支6542(抗膽堿藥)，現(xiàn)在正在配藥。”小杜答道。

“哦，先到搶救室，我詳細(xì)看看。”

患者在兩個家屬的攙扶下，幾乎不能直立，基本上是被拖到搶救室的床上，疼痛沒有緩解的跡象，表面上看，疼痛一直在加劇，幾乎不能呼吸!

護(hù)士已經(jīng)拿著配好的藥來到床前，看到我，沒有在進(jìn)行下面的操作，在等我的醫(yī)囑。

“很疼吧?堅持一下，盡量平躺，雙腿圈起來，我看看是怎么回事。”我一邊說。一邊扶著他費力地躺下。還好，患者精神狀態(tài)很好，現(xiàn)在這個樣子是因為太疼。我用手輕壓了一下患者的上腹部。

“疼啊，大夫，不要按!”青年男子痛苦地說。

“好了，你堅持一下，我不按了。”拿出聽診器，聽診胸部，同時詢問家屬病史。沒有聽到心臟的雜音，心音清晰有力，肺部也沒有問題。

患者既往有胃病史數(shù)年，間斷上腹部疼痛，前幾天曾在我院消化科就診，醫(yī)生建議患者行胃鏡檢查。因為工作太忙，還沒有顧得上查，就出現(xiàn)了這個事情。

“還肌注嗎?”護(hù)士問我。

“不用肌注了，生理鹽水500毫升加入6542針劑10毫升建立靜脈通路，很可能是穿孔了。同時測血壓，請普外科會診。”我給護(hù)士說了醫(yī)囑。

聽到我這么說，護(hù)士、家屬患者、小杜都很詫異，像是異口同聲地說：“不會吧?”

血壓很快出來了：120／80，心率80。靜脈通路建上不到5分鐘，患者突然說：“好多了，不疼了!”我再次檢查了一下腹部，上腹部還是有壓痛，但是仍然要行腹部透視和上腹部CT檢查，家屬也同意我的意見。醫(yī)護(hù)家屬齊上陣把患者抬到了平車上。吊著水，開始檢查。

“走吧，小杜，要不咱們一塊去看看，看看到底是什么?”我對小杜說。

晚上值班還是不錯的，檢查不用排隊，不用排隊不等于沒有小插曲。

在胃腸鏡室，左看右看，腹部沒有問題，沒有發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。難道是我錯了?患者的疼痛再次劇烈起來，當(dāng)機(jī)立斷行上腹部CT檢查。

再次到達(dá)CT室，這時候普外科的值班醫(yī)生也趕到了，看過病人，如果透視沒有問題要考慮急性胰腺炎了!令我差異的是今天晚上居然是CT室主任值班，哦，想起來了，今天是10月5號，一般領(lǐng)導(dǎo)都是在節(jié)假日值班的。伴隨著CT機(jī)的快速運轉(zhuǎn)，圖像一層層的在電腦顯示屏上顯現(xiàn)出來。

還沒有做完，準(zhǔn)確地說只出現(xiàn)了三個影像，主任就已經(jīng)給出診斷了：病人穿孔了!肝后下間隙有少量的液體，沒有發(fā)現(xiàn)氣體。

患者被普外科醫(yī)生接走準(zhǔn)備急診手術(shù)，我的初步診斷是正確的。

在回科的路上，小杜問我：“老板，你怎么就能夠確定他是穿孔呢?”

“對于這個病人來說，我也沒有什么獨到的方法，只是一種感覺而已。患者有胃病史多年，現(xiàn)在醫(yī)療條件很好，但卻一直沒有確診，間斷的上腹部疼痛，這側(cè)突然發(fā)生劇烈疼痛，性質(zhì)與以往都不相同，可以說劇烈得多。患者還很年輕，循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)該沒有問題，所有的這些情況給我的一種感覺是——很可能是一種消化系統(tǒng)的危機(jī)情況突然發(fā)生，比如穿孔，這是一個貧窮病，對于青壯年來說現(xiàn)在已經(jīng)很少發(fā)生，但很少發(fā)生并不代表不會發(fā)生。急診科的疾病大多是不按常理出牌的，這就造就了急診科醫(yī)生很獨特逆向思維，這一點與專科醫(yī)生有很大差別，其實現(xiàn)在的你就是6年前的我，由理論到實踐是需要過程的。對于一個剛到臨床開始實戰(zhàn)的醫(yī)生來說，勇敢的邁過這個獨立值班的坎兒很重要……”說完這些話，小杜若有所悟。

說著說著便到了值班室的門前，再次疲憊地躺下，我想這下我可以睡著了。