小兒急腹癥診斷概述

摘要目的分析小兒急腹癥發生的病理原因，加快對小兒急腹癥的診斷效率，減少對患兒造成的傷害。方法 根據臨床資料，對病史、相關檢查結果、手術所見進行回顧性研究及總結。結論 經過回顧性學習及總結，熟悉掌握小兒急腹癥發生、發展機理，大大提高了工作效率，為患兒解決了痛苦。

中圖分類號:R72文獻標識碼:A

小兒科急腹癥是最常見而且又是很嚴重的一組疾病。其臨床表現的共同特征是:腹痛、嘔吐、腹瀉、便秘和便血，甚而出現休克。而這些癥狀并非急腹癥所特有。由于小兒在解剖、生理，病理等方面有很多特點，常常給我們在診斷和鑒別上帶來很多困難。現把小兒常見急腹癥診斷方法總結如下。

1 根據小兒生理特點分析

1.1 神經系統

神經系統未發育成熟，大腦皮層對興奮和抑制具有泛化傾向，有很多急腹癥在臨床上表現為相同的癥狀，故給診斷帶來了困難，其體溫中樞調節功能極不穩定，其在夏季更容易受外界環境的影響，術中可產生高熱、驚厥、窒息。且小兒神經系統對刺激的耐受力較低，易發生紊亂，術后腹脹嚴重，持續時間長，可影響傷口愈合。

1.2 循環系統

新生兒血容量為體重的10%，全身總血量約為300毫升，術中失血60毫升即占其血容量的20%，臨床可出現失血性休克，故手術要求操作仔細，減少出血。

1.3 代謝特點

小兒體表面積相對較大，體液代謝旺盛，易受疾病和外界環境的影響，產生水和電解質紊亂，急腹癥患兒多不能進食，常伴有頻繁嘔吐、腸腔內積液、腹腔內滲液，使大量體液丟失和進入組織間隙，臨床上很快出現脫水，術前應注意矯正。

2 根據不同年齡組好發的情況分析

新生兒時期，急腹癥多為先天性畸形，如腸閉鎖、腸狹窄、腸旋轉不良等。6~8月嬰幼兒好發急性原發性腸套疊，學齡前和學齡兒童易患急性闌尾炎，在急腹癥診斷中要考慮這些特點。

3 根據病史分析

(1)腹痛:要掌握腹痛發生的時間、進展的速度、性質、部位是否固定。(2)嘔吐:出現的時間、次數、性質與腹痛的關系。(3)排便:大便的次數、性質、與腹痛的關系。

4 根據體檢分析

隨腹內病變的進展，產生有毒物質吸收中毒或炎癥反應，體溫可逐漸上升，頻繁嘔吐、厭食、精神不振，活動減少，臥床體位固定，繼之產生低張性脫水酸中毒。

4.1 腹部檢查

患兒多不合作，可給鎮靜劑待入睡后再檢查。要觀察腹外形有無腹脹、腸型、腹式呼吸是否存在。觸診在急腹癥檢查中最重要，要明確腹痛的部位、范圍有無肌緊張和腫物。分三層觸診，淺層撫摸腹壁有無皮膚過敏和腸型，中層按壓有無肌緊張，深層檢查腫物及深壓痛，叩診肝濁音界及腹水有無，聽診腸鳴音是否亢進或消失。

4.2 直腸指診

應常規進行，且放在體檢最后。要明確:(1)直腸周圍、盆腔 有無壓痛、壓痛的部位、范圍。有無腫物，腫物的大小、形態軟硬度、活動度、腫物上有無壓痛;(2)直腸有無狹窄，粘膜有無水腫，潰瘍、息肉;(3)拔出手指有無排氣、排便，便的性質有無膿血。

5 實驗室檢查

應選擇簡單、快速得結果的項目:(1)血尿便常規檢查;(2)血清Na+、K+、CL-、CO2CP以及血PH、PCO2、PO2的檢查，可反映體內酸堿代謝、呼吸功能狀態，為術前準備提供科學依據。;(3)胃腸引流液腹腔穿刺液應常規鏡檢涂片找細菌。

6 腹腔穿刺

可直接獲得腹腔內容物，對診斷提供了非常重要的依據。

(1)方法:穿刺前要排空膀胱，臥向穿刺側3~5分鐘，使腹腔液聚集，選擇左或右下腹相當麥氏點處，局麻下穿刺。

(2)抽出物的判斷:①抽出不凝的血，提示為腹腔內出血，多為實質臟器損傷、惡性腫瘤破潰、腸壞死等，若抽出的血迅速凝固，為誤穿入血管。②抽出含量膽汁液，為膽道或上消化道損傷。③含糞樣液，多為消化道穿孔。④膿液為腹腔內炎癥。⑤抽出液胰粉酶明顯升高，有胰腺損傷或炎癥。

(3)嚴重腹脹時不作腹腔穿刺，因脹氣腸管緊貼腹壁，易穿入腸腔，引起腸液外滲入腹腔。一般情況下如誤穿入腸管，應盡量抽凈局部腸內容物及氣體，再另擇位置穿刺。

7 根據影像學檢查分析

應選擇簡單迅速，能提供診斷依據，能被患兒耐受的方法。

7.1 X線檢查

為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下積氣，應考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結腸內無氣為機械性腸梗阻;腹膜脂肪線消失，腸間隙增寬為炎癥。鋇劑灌腸在腸套疊時顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。

7.2 選擇性動脈造影

肝脾腎以及血管斷裂引起的出血，不明原因的消化道出血，通過血管造影可顯示出血部位及可能的病因。臨床經驗認為須在2~3毫升/分的出血速度時方能探得。小兒消化道大量出血定位困難，術中更難找到出血點，如在搶救同時急作動脈造影，找出出血部位，對手術止血會有較大幫助。

7.3 CT(下轉第99頁)(上接第96頁)

懷疑肝脾胰損傷時可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現胰腺腫大，炎癥浸潤及壞死所致低密度區等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不合作，易使CT出現假象，故在診斷小兒急腹癥時作為輔助方法選擇應用。

7.4 核磁共振(MRI)

對腹腔內臟器病變可區分其病理特點，如肝硬化程度、脂肪肝，分辨胰腺炎和癌，可清楚顯示腹腔內大血管。故在腹部創傷懷疑肝脾胰或大血管損傷時可選用，但其成像時間較長，不適于急診患難兒。

7.5 放射性核素掃描

放射性核素檢查可顯示臟器的細胞功能。在小兒急腹癥疑有肝脾破裂時，可用肝脾顯象放射性同位素如放射性113錮、99mTC(锝)-植物酸，或198AU(金)等靜脈注射，5~10分后掃描照像，可顯示出放射性充盈或缺損，肝脾的形態、大小位置，破裂的部位;有無占位性病變均可辨出。在消化道急性出血懷疑美克爾憩室或消化道重復畸形時，可利用胃粘膜對放射性同位素99mTC有吸收、攝取和分泌的作用，靜脈注射99mTC 30~60分鐘后腹部掃描，如在腹部放射性減低區見到一局限性放射性濃集區，60分鐘后仍不消退，表明有異位胃粘膜存在，根據其部位及范圍診斷為美克爾憩室或腸重復畸形。但有時病變范圍太小，異位粘膜少或粘膜有炎癥，水腫出血，可影響99mTC的攝取，出現假陰性結果。雖然放射性同位素檢查對某些疾病的診斷有重要意義，但其顯像要求有理想的放射性藥物，要有精密儀器如-像機、放射性核素計算機斷層攝影儀等。

7.6 B超檢查

B超具有無創傷、可重復、影像清晰、簡單易行的優點，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對腹腔內病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以及并發癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫扭轉等，腫物直徑在2~3cm以上者均可探及，并可在B超指示下行膿腫穿刺。但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。

小兒急腹癥誤診率較高。要想提高小兒闌尾炎的確診率，需要根據具體病情，綜合分析。(1)醫護人員要認真、仔細地了解病情，進行體格檢查，密切觀察病情演變，不可掉以輕心。(2)熟悉小兒的尚不健全的發育特點，要熟悉小兒急腹癥容易出現的一些不典型的癥狀體征。(3)掌握小兒腹部檢查的技巧，盡可能排除不合作因素。(4)對各項輔助檢查結合臨床具體分析。(5)臨床醫師應具有扎實的基礎理論知識、熟練的技能，在工作過程中總結經驗。具體病情，具體對待，做到認真、仔細、一絲不茍，方能提高小兒急腹癥的確診率。

參考文獻

[1]林文光.70 例小兒急性闌尾炎臨床分析[J].國際醫藥衛生導報，2010Vol.16 No.06:681-682.

[2]邱曉東.小兒急性闌尾炎28例誤診分析[J].中國醫藥指南，April 2010，Vol.8 No.12:51-52.

[3]楊錫強.兒科學[M].北京:人民衛生出版社:275-292.