電子病歷:良藥苦口

電子病歷的應用并不可能徹底根絕病歷隨意篡改的痼疾，甚至有可能改得更加“不留痕跡”。雖然在技術手段上，電子病歷可以做到防篡改，但是如果不從管理觀念上杜絕篡改的空間，就不可能發揮電子病歷對于提倡以人為本、提高管理和服務水平的真正價值。

篡改病歷，日益成為阻礙醫患關系的一道瘡疤。諸多醫患糾紛案的焦點，便是一紙病歷材料的真實與否。

最新的個案，就是引起軒然大波的“北大醫院治死北京大學醫學教授”案。該案控辯雙方爭執的焦點之一，就是病歷中的修改痕跡是否符合病歷管理規定。根據原告及其律師的舉證，病歷中被修改的地方不下10處。為平息公眾質疑，衛生部新聞發言人還專門就此問題出面解釋，按照病歷管理規定，醫生在診治過程中，在病歷提交歸檔之前是可以根據病情的實際情況進行修改的，只有提交歸檔之后才不能被修改。

不明真相的公眾開始質疑，為何以救死扶傷為天職的醫院卻要采取“修改病歷”的措施來進行自我保護?為何當事醫院和醫生總是成為聲討的對象，他們所承擔的種種醫療本身專業上的壓力和風險，為何在醫患糾紛中總是難以贏得患者家屬、公眾的理解和尊重?

盡管衛生部有明文規定:醫生篡改病歷等同于醫療事故。可見此類問題如果屢禁不止，必將導致醫院公信力的坍塌。要去除“篡改病歷”這一頑疾，現有的紙質病歷在監管手段上是否已經力不從心?即將推廣實施的電子病歷(EMR)能夠遏止這一痼疾嗎?

不是紙質病歷的翻版

2010年，公立醫院改革步入深水區，電子病歷被委以重任。

1月5日，衛生部召開2010年全國衛生工作會。衛生部部長陳竺指出:“深化醫藥衛生體制改革是2010年衛生系統的中心工作。”圍繞這一中心工作，據悉衛生系統將具體完成十二項工作任務，其中，在“穩妥推進公立醫院改革試點”這一任務中，明確提出了“探索建立電子病歷”;在“加快醫藥衛生信息系統建設”這一任務中，又再次明確提出“重點建設以居民電子健康檔案為核心的區域衛生信息平臺和以電子病歷為基礎的醫院信息平臺。”

2月23日，在五部委聯合發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中，明確提出“以醫院管理和電子病歷為重點推進公立醫院信息化建設，提高管理和服務水平”。

何謂電子病歷?它與公立醫院改革試點之間存在什么樣的內在必然聯系?

2009年的最后一天，國家衛生部網站發布了由衛生部和國家中醫藥管理局印發的《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》。該文件中明確定義了電子病歷的基本概念:“電子病歷是由醫療機構以電子化方式創建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預信息的數據集成系統。是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。”

可以看出，電子病歷的核心是“以病人為主線”的信息資源整合，絕不僅限于錄入方式、存儲方式、查詢方式的轉變。電子病歷以居民個人為主線，將居民個人在醫療機構中的歷次就診時間、疾病或健康問題、針對性的醫療服務活動以及所記錄的相關信息有機地關聯起來，并對所記錄的海量信息進行科學分類和抽象描述，使之系統化、條理化和結構化。

南京軍區福州總醫院信息中心主任陳金雄向《計算機世界》報記者介紹，從國際上的經驗來看，完整意義上的電子病歷系統主要包括:臨床數據中心(Clinical Data Repository， CDR)、臨床信息服務平臺 、電子病歷集成視圖、計算機醫囑錄入系統(Computerized Physician Order Entry，CPOE)、醫療文檔編輯與管理系統、閉環醫囑管理系統、臨床知識庫管理系統、臨床決策支持系統、受控醫學術語管理系統和臨床路徑管理等系統。

“現有的不少電子病歷只能稱其為‘電子文檔記錄’，它只是紙質病歷的翻版。”衛生部統計信息中心主任饒克勤在接受《計算機世界》報記者專訪時一針見血地指出，“電子病歷的關鍵點是可分析、可利用，要能調取其中的任何字段，用于分析和利用，以支持臨床路徑、循證醫學等諸多后續的應用，而電子文檔記錄不具備這種功能。”

2009年9月，衛生部發布了《電子病歷基本規范(征求意見稿)》。該征求意見稿對電子病歷的定義做了比較明確的界定，并明確指出，醫療機構應用World、WPS等文字處理軟件來編輯、打印病歷，這都不屬于真正意義上的電子病歷。建立電子病歷系統的意義在于它能夠支持醫療費用分類查詢、臨床路徑應用、單病種質量控制、藥物收費占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，是提高醫院管理水平的一種途徑。

有專家稱，電子病歷將是公立醫院改革的基礎和突破口;如果沒有電子病歷作為支撐，公立醫院改革勢必無法推進。在剛剛過去的2009年，衛生行業自上而下，對于電子病歷的應用做了大量“功課”。許多傳統的HIS(醫院信息系統)廠商，紛紛涉足電子病歷解決方案，把電子病歷當做新的“財富金磚”。在上海、浙江、廣東等經濟發達省份和地區，不少醫院已經開始探索部署實施電子病歷。

2010年，很有可能成為中國醫院的“電子病歷年”。

紙質病歷終將消亡

紙質病歷“改你沒商量”。它不僅在“防篡改”方面無能為力，而且還在書寫、管理、查詢檢索等一些列環節存在弊端。一直以來，醫護人員和病案管理者們對此牢騷滿腹。

關于病歷書寫，國內醫生熱衷瀏覽的丁香園網站不久前開展過一項網絡調查，調查醫生平均每天花費多長時間來書寫病歷。調查結果顯示，39%的被調查者每天花費4～5個小時書寫病歷，37%的被調查者每天花費2～3個小時寫病歷，10%的被調查者每天花費6～7個小時書寫病歷，還有5%的被調查者每天用于寫病歷的時間大于7個小時。被調查者中有60%是手寫病歷，40%是電子病歷。

在丁香園論壇上，醫護人員抱怨寫病歷的貼子隨處可見:

“我感覺住院醫生用太多的時間寫病歷，而少有時間看病人，也少有時間來思考病人的病情，更不用提查找相關的資料為病人解決醫療問題了。”

“我一般在病房管15個左右患者(沒電腦)，多的時候20多個，所以我的病歷毫無內容可言，寫病歷純粹是在浪費我的生命。”

“負責8個患者，從上班到下班除了吃飯如廁基本都在動筆，機械地按著診療常規寫，根本沒時間思考，除非病人來找，否則不看，要不就等著天天加班吧。”

“現在病歷成法律文書了，怎么辦?只能抄書。不管病人實際情況是啥，按書上的寫，尤其是手術記錄，我做的是一個樣，寫的和手術學上一字不差，呵呵，看你鑒定的人怎么說?”

寫病歷已經成為醫護人員的心頭大患。他們不僅已經疲于應付，而且提心吊膽，擔心日后留下對自己不利的證據。如此一來，是否將泯滅醫生對于醫學探索的精神呢?

眾多醫生如此苦悶地寫著病歷的同時，傳統的病案管理也困惑頗多。

中日友好醫院病案室的田紅衛已經在病案室工作了二三十年。田紅衛認為，電子病歷是大勢所趨，紙質病歷終將被淘汰。田紅衛向記者詳細分析了紙質病歷的諸多弊端，田紅衛強烈希望電子病歷能夠盡快得以廣泛應用，希望通過先進的技術應用能解決這些多年以來的老大難問題。

一是人力成本高。她所在的病案室負責住院病歷，通常來講，一份病歷的歸檔要經過整理、質量控制、編目、統計、上架等幾道工序，還有專人負責查找、復印等后續工作。中日友好醫院有1300張病床，平均每天有200人出院，總共需要十七八人負責管理這些住院病人的病歷;門診病歷的管理人員更多，大約需要三四十人。

其次是紙張成本高。“一份最普通的病歷也得需要三四十張紙，如果按每份30張計算，每天200份病歷，每天就得需要6000張紙。如果都改用了電子病歷，則從微觀上說，這是節約成本;宏觀上則可以上升到綠色環保的高度。”田紅衛說。

第三是“病歷住房難”，而且愈演愈烈。病歷所占據的空間越來越大，醫院很難擠出足夠的空間來收存這些病歷。“雖然法律規定，門診病歷需要保存15年，住院病歷要保存30年，但是現在很多醫院對于過期的病歷也都不敢扔。”田紅衛表示，“很多醫院都去郊區租一片庫房，用于存放過期的病歷，而且這種現象已經很普遍了。”中日友好醫院是一家成立于20世紀80年代的年輕醫院，“病歷住房難”的矛盾還不明顯，目前大約有三四百平方米的房間用于存放病歷，但是隨著時間的推移，“病歷住房難”問題終究會顯現出來。

第四是信息查找困難。存放病歷的一個重要用途是用于醫學研究，傳統醫學是以經驗醫學為主，現代醫學模式則是在經驗醫學的同時倡導循證醫學，要求臨床醫師進行有效的文獻檢索，根據證據解決臨床問題。這就需要對既往病歷進行查找、研究和分析，但是由于現有紙質病歷的信息查找與檢索困難，造成醫生們都不愿意使用病歷，這就在一定程度上影響了醫學的發展。

第五是真實性、安全性與隱私性問題。紙質病歷在這方面沒有任何先進的手段可供使用，不僅很容易被篡改，而且安全性不高，很容易被人借閱拿走。電子病歷則可以采用身份認證、權限設定、信息安全等技術手段，從而提高病歷的真實性、安全性和隱私性。“在保證病歷完整性和真實性方面，電子病歷有巨大的優越性，電子病歷有規范的結構，不容易產生疏漏;各種醫療文件都有當時的時間記載，甚至是機器的自動記載;一旦提交便成為‘不可改寫’的文件，萬一有人改寫還可跟蹤和追朔，有據可查。” 解放軍總醫院計算機室原主任、中國醫藥信息學會電子病歷專業委員會主任任連仲認為，這不僅為保證“完整真實”做出貢獻，還能夠減輕醫生和醫院的壓力。

第六是電子病歷還能在一定程度上避免“大藥方”，減少醫患糾紛。幾年前，哈醫大二院的“天價醫療費”事件曾經引人關注，哈醫大二院違反規定亂收費、違法違規偽造，并大量涂改醫療文書。“如果有規范的電子醫囑，如果有電子的‘每日清單’，如果有251醫院那樣的‘全程電子病歷服務’，即便遺囑中出現個別問題，也能及時發現，不會造成出院之后才形成重大糾紛，給醫院釀成大禍。”任連仲表示。

電子病歷合法性不容置疑

有一些醫院院長向《計算機世界》報表示，他們之所以對電子病歷持審慎的懷疑態度，關鍵問題是糾結于電子病歷的法律效力，一旦發生醫患糾紛鬧上法庭，醫院擔心由于電子病歷不能成為呈堂證供而敗訴。事實上，“電子病歷不合法”這種觀點只是人們的主觀推測，從來沒有在任何一個官方文件中出現過此類觀點。

北京軍區聯勤部衛生部副部長、解放軍二五一醫院原院長王景明就發出了這樣的疑問:“從來沒有人說過電子病歷是不合法的，大家為什么都想當然地認為它就不合法呢?”針對這樣的疑問和呼聲，《計算機世界》報曾在2009年12月8日舉辦了一次小型的研討會，主題為“探尋電子病歷的法律定位”。

就在《計算機世界》報舉行的此次研討會上，工業和信息化部信息安全協調司副司長歐陽武表示:“只要能滿足如下三點要求，《電子簽名法》就完全適用于電子病歷。一是電子簽名須由第三方CA認證機構進行監管，這樣能在技術上保證病歷的安全性和真實性;二是病歷在責任主體之間交換時要有電子簽名，也就是說，根據醫院特有的業務流程，搞清楚在哪些地方需要電子簽名;三是電子病歷的所有要素都須符合衛生部的要求。”

2005年4月1日，《中華人民共和國電子簽名法》正式實施，在法律層面上確立了電子簽名的效力，規范了電子簽名的行為，解決了電子簽名的合法性問題，同時也為電子病歷提供了法律依據。《電子簽名法》規定，一些特定范圍內的文書是不適用該法的，包括:“涉及婚姻、收養、繼承等人身關系的文件;涉及土地、房屋等不動產權益轉讓的文件;涉及停止供水、供熱、供氣、供電等公用事業服務的文件;法律、行政法規規定的不適用電子文書的其他情形等”。由此可以看出，電子病歷不在《電子簽名法》的禁止性規定范圍之內。

醫生的簽名是電子病歷必不可少的一個環節，電子病歷必須與電子簽名相匹配。《電子簽名法》第十四條規定:“可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。”究竟什么是“可靠的電子簽名”呢?

根據《電子簽名法》第十三條的規定，可以理解為:其一，電子簽名在發放時應是經過身份核實的;其二，電子簽名只能被它的所有者使用。如果他人使用，必須有電子簽名所有者的明確授權才有效;其三，電子簽名本身和它附著的數據電文應是有相應的技術保障其不能任意改動的。簡單地說，如果一個電子簽名是國家認可的電子認證服務機構(CA認證機構)所發放的數字簽名證書，并且這個電子簽名的操作是完全規范的話，那么這個電子簽名就是我國法律所認可的電子簽名，與簽名蓋章具有同等的法律效力。

就在那次研討會不久，衛生部于2009年12月25日發布了《衛生系統電子認證服務管理辦法(試行)》。關于電子病歷法律效力問題的探討和爭論，也許就此塵埃落定。該管理辦法將解決衛生信息系統在身份認證、授權管理、責任認定等方面的信息安全需求，也意味著衛生部對于電子病歷的法律效力給予了直接的認可。有理由相信，經過行業主管部門的直接推動，電子病歷邁過法律效力這個羈絆之后，會發展得更加迅猛和健康。

電子病歷也是“一把手工程”

任連仲如此評價電子病歷的作用:“電子病歷無紙化存儲是醫院信息系統橫通互聯的關鍵，是實現數字化醫院的核心和瓶頸。”任連仲認為，電子病歷在技術方面涉及到的問題都是可以解決的，諸如存儲、索引、查詢、信息安全、隱私保護等，這些都不是制約電子病歷發展的關鍵所在，問題的關鍵就在于醫院管理者的觀念和認知。

目前，真正實現電子病歷的醫院并不多，絕大多數醫院采用并行的方式，有些醫院只是實現了病歷首頁的電子化;有些醫院雖然上線了電子病歷系統，但并不能囊括所有科室，自然也不能把紙質病歷丟開。

2007年，二五一醫院開始實行病歷無紙化存儲，在業內引起強烈反響。“有媒體用‘引爆電子病歷炸彈’來形容我們，我一下子站到了風口浪尖，很多同行說，二五一醫院之所以能夠實行無紙化保存，主要原因是院長膽大。”時任二五一醫院院長王景明說:“我必須強調兩點:第一，我不是盲目膽大，而是藝高人膽大;第二，說到底我是膽小的，我們一直在小心翼翼地為病人服務。”

王景明緣何既“膽大”、又“膽小”?

所謂“膽小”，是因為王景明要求醫院向病人主動公開主、客觀病歷，讓病人能夠參與到治療過程中，從而減少醫患糾紛。在二五一醫院，病人可以通過觸摸屏查詢到主、客觀病歷。其實，按照衛生部的要求，主觀病歷是不向病人公布的，二五一醫院主動公開病歷的初衷是:增加溝通、減少醫患糾紛，讓患者對自己的治療過程、治療風險有全面的了解。

所謂“藝高人膽大”，王景明解釋說:“首先，作為醫院院長要對政策和法規有全面的了解和深刻的認識，電子病歷絕對是合法的;其次，要有強大的技術支持，現有的IT技術完全能夠保障電子病歷的安全性、真實性和隱私性，我們可以拿金融行業作對比，人家能夠全部電子化操作，并且已經證明了很安全、很可靠;三是基于完善的管理規范，要有制度作保障，院長對病歷質量心里有底，如果醫生真正做到了以病人為中心，那么他就不存在修改病歷的需求，在二五一醫院我就要求醫生不能修改病歷。”

據二五一醫院信息中心主任蘇小剛介紹:“兩年多來，全院已節約打印消耗超過100萬元。病案存儲占用的大量空間和維護費用也相當可觀，全年直接成本的節約可達150余萬元。”

如此看來，制約電子病歷發展的關鍵問題既不是技術問題，也不是法律問題，而是醫院自身的思想觀念和管理體制問題。

不能否認，由于電子病歷的信息內容復雜、信息資源時空跨度大、利益相關者眾多、需要對傳統的管理模式進行變革等因素，實施電子病歷并不容易。但是，決定電子病歷實施成敗的前提與關鍵，卻在于這一信息系統所固化的觀念與制度設計。

2010年，公立醫院改革步入深水區，電子病歷自然被委以重任。在2月23日公布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中，明確提出“以醫院管理和電子病歷為重點推進公立醫院信息化建設，提高管理和服務水平”。電子病歷無疑已經成為一劑提升醫院服務和管理的良藥。但良藥苦口，醫院必須有勇氣解剖自我，正視不足、主動求變。

電子病歷已經成為中國醫院服務管理升級的必然選擇，未來讓電子病歷真正發威的一定不是取決于信息技術，而是取決于蘊藏于其后的醫院服務理念和管理思想的轉變。

鏈接

電子病歷系統設計思路

要建立中國標準化、結構化的電子病歷，應該根據中國的實際情況，借鑒美國和日本的成功經驗和優點，研發和實施一系列平臺和系統。它主要包括:臨床數據中心、臨床信息服務平臺、電子病歷集成瀏覽視圖、計算機醫囑錄入系統、標準化結構化的醫療文檔編輯與管理系統、閉環醫囑管理系統、臨床知識庫管理系統、臨床決策支持系統、受控醫學術語管理系統、臨床路徑管理系統以及移動醫護工作站等系統。

整體框架:構建一體化的醫院信息系統集成平臺，實現不同科室和系統之間工作流和數據的集成。建立以臨床數據倉庫和受控醫學詞匯表為核心，可長久存儲和管理臨床信息的醫療數據中心。建立一體化醫護工作站，方便快捷地實現集成信息的一體化呈現。

系統集成平臺:以IHE技術框架和互操作規范為基礎構建系統集成平臺，建立基于HL7和DICOM等標準的系統集成和交互接口，實現各獨立系統間的工作流集成。建立標準化的臨床數據倉庫，實現臨床信息的計算機可處理性。建立基于WebService的數據服務接口，滿足臨床診療和科研對于醫療信息的訪問。

醫療數據中心:醫療數據中心是所有的醫療信息的存儲倉庫，也是電子病歷的核心。既可以實現病人醫學信息縱向的長期保存和管理，又可以實現不同專業、不同系統、不同業務流程中病人相關醫學文檔和信息橫向的抽取、整合和歸檔。

功能強大的醫護工作站:一體化的醫護工作站具有住院醫生工作站、門診醫生工作站、護士工作站、移動護士工作站、移動醫生查房系統和病歷討論系統的功能，可以實現電子病歷的結構化存儲、數字簽名、痕跡保留和模板錄入的功能，同時提供統一的電子病歷集成視圖和數據集成瀏覽視圖，達到協同工作、優化工作流程和提高醫療質量的目的。(文/ 南京軍區福州總醫院信息中心主任陳金雄)

評論

電子病歷闖“三關”

電子病歷在病案管理、防篡改方面的積極作用，僅僅觸及冰山之一角。

從衛生部門最近一年多來的努力來看，其推進電子病歷的決心之大、速度之快，為歷史所罕見。其中，最突出標志性事件就是，2010年2月下旬，衛生部公布了中國首部《電子病歷基本規范(試行)》，并且明確于今年4月1日起正式施行。

主管部門針對電子病歷及其信息系統建設，密集出臺一系列政策規章，推進電子病歷的重要性不言而喻。但是，電子病歷推進的成敗，不僅取決政策法規的建設完善，更取決于不同醫院個體、各級主管部門的理解和執行;不僅取決于信息系統的快速配套和完善，更取決于醫院、社保體系等向公益性回歸的深刻轉變。電子病歷在開局之初，就將遭遇三道難關。

首先，認識“不到位”。各級衛生主管部門、醫院院長們，對于電子病歷內涵的理解和重視程度，恐怕還遠遠不夠。3月7日，衛生部醫政司馬旭東處長在上海舉行的電子病歷研討會上坦言，目前就有一些院長對于電子病歷的作用和價值“還認識不到”。換言之，電子病歷的推動，首要需要有針對各級衛生主管、醫院院長、醫政科室的普及過程。單純地依靠醫院信息部門推動的電子病歷應用，不可能有效加載醫院管理的思想和靈魂。從這個角度看，電子病歷必須是一把手工程!

第二，態度“不端正”。推進電子病歷，根本目標是提升醫院管理水平和服務水平，改善醫患關系。《計算機世界》報記者了解到，目前一些正在實施電子病歷的醫院IT部門面臨不小阻力。個別醫院醫療部門、醫生甚至要求新實施的電子病歷系統為其留下可以隨時修改的“后門”。如果醫院院長沒有排除萬難的決心和氣魄，電子病歷系統的價值，也就不復存在。從這個角度看，電子病歷切忌新瓶裝舊酒!

第三，產品“不成熟”。推進電子病歷，就是推進醫院核心業務和管理的信息化。今后電子病歷系統是醫院的核心業務系統，其地位等同于今天的金融、電信用戶的核心業務系統，片刻不可停頓。電子病歷產品需要醫院和供應商共同磨合、修煉。醫院對精細化管理的需求程度，直接決定了電子病歷的完善程度。集成了優秀思想的電子病歷系統的廣泛應用，無疑將促進醫院管理水平的整體提高。電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，單單臨床路徑一項，內容就復雜無比。從這個角度看，電子病歷必定是一場艱難的持久戰!

電子病歷炙手可熱，但要將這種熱度轉化為良好的局面，還有很長的路要走。綜觀中國衛生信息化歷史，業務需求才是徹底改寫衛生行業信息化局面的催化劑: 從醫院收費、住院每日清單到公共衛生領域在SARS之后的疫情直報。《電子病歷基本規范(試行)》能否成為這樣的催化劑?衷心祝愿電子病歷一路走好!(文/朱小兵)

大事記

2009年5月，為積極配合深化醫藥衛生體制改革，推進以健康檔案為核心的區域衛生信息化建設，衛生部辦公廳印發了《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南(試行)》。

2009年7月，衛生部印發了《電子病歷基本架構與數據標準(征求意見稿)》(下稱《意見》)。《意見》表示，建立電子病歷是為保證健康檔案“數出有源”，以實現醫療過程監管，須記錄醫療機構歷次就診所發生的醫療費用摘要信息等內容，從而解決居民“看病難、看病貴”等問題。

《意見》首先明確，電子病歷是醫療機構對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄，是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。現階段的首要目的是滿足區域范圍醫療衛生機構之間的臨床信息交換和共享需要，實現以健康檔案和電子病歷為基礎的區域衛生協同。

《意見》要求，電子病歷的主要內容應包括: 病歷概要、門(急)診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉診記錄、法定醫學證明及報告、醫療機構信息等七個業務域的活動記錄。其中，病例概要中須記錄醫療費用方面的相關信息。

《意見》指出，電子病歷是以居民個人為主線，將居民個人在醫療機構中的歷次就診時間、就診原因、針對性的醫療服務活動以及所記錄的相關信息有機地關聯起來，并對所記錄的海量信息進行科學分類和抽象描述。記錄內容的主要來源是醫療機構在為患者(或保健對象)提供臨床診療和指導干預過程中產生的各類醫療服務工作記錄(稱之為業務活動記錄)，主要包括17類、62項。

2009年8月，衛生部信息化工作領導小組辦公室發出征集 “基于電子病歷的醫院信息系統建設方案”的函，并要求在此基礎形成《基于電子病歷的醫院信息系統建設指南》。

2009年9月，衛生部發布《電子病歷基本規范(征求意見稿)》，明確指出，醫療機構應用Word、WPS等文字處理軟件編輯、打印病歷，這都不屬于真正意義上的電子病歷。建立電子病歷系統的意義在于它能夠支持醫療費用分類查詢、臨床路徑應用、單病種質量控制、藥物收費占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，是提高醫院管理水平的一種途徑。

2009年12月，衛生部發文通知，開始啟用國家衛生數據字典與元數據管理系統(試用)。

2009年12月，衛生部推出《衛生系統電子認證服務管理辦法(試行)》，以此規范衛生系統電子認證服務體系建設，滿足衛生信息系統在身份認證、授權管理、責任認定等方面的信息安全需求。

2009年12月，衛生部、國家中醫藥管理局印發《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》，開始全面推進以醫院管理和電子病歷為重點的醫院信息化建設。該文件中明確定義了電子病歷的基本概念: “電子病歷是由醫療機構以電子化方式創建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預信息的數據集成系統。是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。”

2010年2月，衛生部推出《電子病歷基本規范(試行)》，對醫院電子病歷的建立、使用、保存和管理行為進行規范。