二五一醫(yī)院樂享無紙化

解放軍二五一醫(yī)院是國內(nèi)最早探索病歷無紙化存儲(chǔ)的“先驅(qū)”，自2007年開始實(shí)行病歷無紙化存儲(chǔ)以來，二五一醫(yī)院已節(jié)約打印消耗超過100萬元，病案存儲(chǔ)占用的大量空間和維護(hù)費(fèi)用也相當(dāng)可觀，每年直接成本的降低可達(dá)150余萬元。

無紙化存儲(chǔ)的具體做法二五一醫(yī)院從2007年9月開始，采用虛擬打印技術(shù)，利用現(xiàn)有的醫(yī)生、護(hù)士工作站等業(yè)務(wù)系統(tǒng)的打印功能，通過虛擬打印接口，將每個(gè)患者的病案資料從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調(diào)出，以PDF格式按病案號(hào)長(zhǎng)期在線歸檔、集中存儲(chǔ)于電子病歷歸檔庫中，方便調(diào)閱單個(gè)患者完整的住院資料，通過授權(quán)開啟安全密鑰為患者提供病案打印服務(wù)。

出院病案只保留、裝訂患者知情同意手工簽名部分的紙質(zhì)病案，其余包括病程記錄、醫(yī)囑、檢查與檢驗(yàn)單、治療操作單等電子化的病歷內(nèi)容均無需打印，直接保存于醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中，以備臨床查閱、患者復(fù)印、醫(yī)保咨詢使用。

二五一醫(yī)院實(shí)施的電子病歷歸檔與應(yīng)用系統(tǒng)具有以下5種功能:

1. 在線病歷的自動(dòng)歸檔

所有在線的電子病歷內(nèi)容，系統(tǒng)都將自動(dòng)觸發(fā)歸檔操作，將沒有歸檔的電子病歷轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)PDF格式并傳送到歸檔服務(wù)器中。

2. 紙張病歷的掃描歸檔

對(duì)于沒有實(shí)現(xiàn)電子化的紙張病歷(主要是器材證書與編號(hào)等)，采用電子掃描的方式，自動(dòng)轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)的PDF格式并存儲(chǔ)到病歷歸檔服務(wù)器中。

3. 歸檔電子病歷的審核

提供歸檔病歷的審核功能，歸檔的電子病歷必須經(jīng)過科室和病區(qū)的文員和主任審核后，最終由病案室的人員審核、歸檔。

4. 歸檔文件的索引檢索

提供完整的目錄，目錄中列出病人所有的電子病歷文件中存儲(chǔ)的主要標(biāo)題性內(nèi)容，并注明是電子歸檔還是紙張歸檔，以及紙張歸檔的種類、編號(hào)、順序及相關(guān)內(nèi)容。

通過瀏覽歸檔的電子病歷文件，幫助檢查、修改或重新填寫所對(duì)應(yīng)的索引內(nèi)容，索引的更新需要授權(quán)，工作人員可以提交修改索引的申請(qǐng)，以幫助維護(hù)索引的正確性。

根據(jù)各種條件幫助使用人員快速定位到需要的病人電子病歷，檢索的條件包括: 病人ID、病人姓名、住院號(hào)、病人出生日期、住院科室、住院時(shí)間、出院科室、出院時(shí)間、主治醫(yī)生、出院診斷、手術(shù)名稱、應(yīng)用耗材、治療操作名稱等重要內(nèi)容。

5. 按權(quán)限分級(jí)的打印管理

提供歸檔電子病歷的打印功能，打印電子病歷受到嚴(yán)格的控制，除在系統(tǒng)中授權(quán)具有打印權(quán)限外，還必須驗(yàn)證硬件密鑰才能實(shí)現(xiàn)打印操作。為了防止病歷瀏覽人員通過屏幕拷貝等方式打印電子病歷，提供瀏覽的電子病歷均帶有水印，只有具有打印權(quán)限并同時(shí)擁有硬件密鑰的人方能打印出不帶水印的電子病歷。

系統(tǒng)完整記錄了電子病歷的打印日志，提醒操作人員是首次打印還是第幾次打印。系統(tǒng)還記錄了電子病歷打印的內(nèi)容和數(shù)量，記載紙張病歷的接收人，并將有關(guān)身份證件掃描存儲(chǔ)在歸檔服務(wù)器中。

對(duì)于傳統(tǒng)的歷史紙質(zhì)病歷，二五一醫(yī)院采用縮微數(shù)碼處理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了病歷的徹底無紙化。由于二五一醫(yī)院于2007年實(shí)現(xiàn)了電子病歷的歸檔與無紙化存儲(chǔ)，不再產(chǎn)生新的紙質(zhì)病歷，具備了一次性處理歷史紙質(zhì)病歷的條件。

二五一醫(yī)院采用目前最先進(jìn)的一機(jī)雙頭技術(shù)，在生成病歷縮微膠片的同時(shí)，產(chǎn)生數(shù)碼影像。這樣既保證了歷史病歷的合法性，也滿足了臨床醫(yī)、教、研方便快捷地調(diào)閱使用歷史病歷。因縮微膠片只占用極少量的空間，與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷占用大量的空間和維護(hù)成本相比，每年為醫(yī)院節(jié)省的費(fèi)用相當(dāng)可觀。

無紙化存儲(chǔ)成效顯著

1. 節(jié)約了人力、財(cái)力、物力成本

二五一醫(yī)院每年出院病人約4萬人次，如紙質(zhì)存儲(chǔ)需要大量的紙張，還需不斷購置病歷架和不斷增加存儲(chǔ)病歷的房間。從全面實(shí)施電子病案存儲(chǔ)后，每份病歷的紙質(zhì)部分平均減少約30余張A4紙，按出院90人/天計(jì)算，每天僅出院病歷一項(xiàng)便可節(jié)約紙張近3000張。從2007年實(shí)施電子病歷無紙化存儲(chǔ)，兩年多來我院已節(jié)約打印消耗超過100萬元。由于病案存儲(chǔ)占用的大量空間和維護(hù)費(fèi)用也相當(dāng)可觀，每年直接成本的降低可達(dá)150余萬元。

2. 優(yōu)化了病案管理職能

過去，病案室人員主要從事對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行整理、裝訂、上架等復(fù)雜繁瑣的工作，部分有問題的病案可能會(huì)在手中過5次以上才能歸檔。目前，病案室人員只需整理少量的紙質(zhì)部分，其余部分在網(wǎng)上進(jìn)行查對(duì)即可，從而使病案室人員從單一的病案整理的工作逐漸解脫出來，將工作重點(diǎn)放在了對(duì)病案的內(nèi)在質(zhì)量管理上，人員數(shù)量也由過去的5人減少到現(xiàn)在的兩人。

3. 減輕了護(hù)理辦公文員的工作負(fù)荷

原來護(hù)理辦公文員需整理由醫(yī)生在醫(yī)療過程中陸續(xù)打印或書寫的醫(yī)療文書、病人的知情同意書，檢查、檢驗(yàn)科室陸續(xù)送回的報(bào)告單，護(hù)理過程陸續(xù)產(chǎn)生的醫(yī)囑單、治療單、生命體征記錄單等，工作負(fù)荷極大，且容易產(chǎn)生差錯(cuò)。病案電子化存儲(chǔ)后，護(hù)理辦公文員工作大量減輕，按每天節(jié)約護(hù)理辦公文員兩小時(shí)計(jì)算，全院36個(gè)護(hù)理病區(qū)可精簡(jiǎn)近10個(gè)人。

4. 確保病案存儲(chǔ)媒質(zhì)和信息的安全

紙張病案不僅需要一定的空間存放，而且病案以實(shí)物形式保存，存在一定的安全隱患，如火災(zāi)、潮濕霉變等。病案電子化存儲(chǔ)后進(jìn)行備份可以使病案實(shí)體發(fā)生根本的轉(zhuǎn)換，從而使其最大限度地保存下去; 另一方面也加強(qiáng)了病案信息的安全，防止信息的泄露、篡改和竊取。

5. 提高了出院病案三日歸檔率

醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷不再重復(fù)打印，從而減化了出院病案的歸檔流程，使出院病案三日歸檔率較前有了明顯的提高。實(shí)施前后同期相比，出院病案三日歸檔率從86.97%提高到96.66%，提高幅度比以往采取任何措施都明顯。

無紙化存儲(chǔ)的基本條件

1. 完整性

已知的各種病歷開發(fā)工具不能同時(shí)把文字、圖像、檢驗(yàn)、電生理等資料整合到一起，不能解決病歷資料的完整性問題。病歷是病人的就醫(yī)記錄，包括如下四個(gè)部分: 一是醫(yī)務(wù)人員手寫，二是信息系統(tǒng)自動(dòng)生成，三是自然信息，四是診療分析記錄。我們把以各類自身索引信息形成的不同電子記錄，在住院號(hào)主索引下以虛擬打印技術(shù)形成PDF文件，達(dá)到病歷資料完整的目的。

2. 及時(shí)準(zhǔn)確性

對(duì)生命體征、電生理、病理、PACS、LIS、窺鏡等不同接口方式形成的記錄，均要求通過不同的軟件及時(shí)形成電子記錄; 對(duì)客觀檢查檢驗(yàn)結(jié)果和病情演變分析，要求在規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行記錄，不管是自動(dòng)生成抑或醫(yī)務(wù)人員書寫的診療分析記錄，均要求及時(shí)準(zhǔn)確，才能經(jīng)得起病人、醫(yī)院質(zhì)控和法律的檢驗(yàn)。

3. 不可抵賴性

手寫簽字庫技術(shù)和逐級(jí)提交后本級(jí)不能修改，以及過程病歷的實(shí)時(shí)公開等，已經(jīng)使電子病歷無紙化存儲(chǔ)不再成為問題。采取對(duì)不合法打印顯示水印等技術(shù)，使非法終端和不具權(quán)限的用戶不能獲得清潔打印醫(yī)療文書，而且還有“加蓋醫(yī)療文書專用章才可作為法律依據(jù)”提示要求，使糾紛出現(xiàn)時(shí)只能有一個(gè)版本。

兩會(huì)話醫(yī)改

兩會(huì)熱議醫(yī)改

3月8日，十一屆全國人大三次會(huì)議在人民大會(huì)堂三樓金色大廳舉行記者會(huì)，由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部部長(zhǎng)姜偉新、衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺、人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義就保障和改善民生問題答記者問。本報(bào)摘取陳竺答記者問的部分內(nèi)容。

●基本藥物制度基本建立，藥價(jià)已降25%～50%

針對(duì)記者有關(guān)醫(yī)改的問題，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)一年以來，建立了國家基本藥物制度。陳竺說: “目前，我們?cè)?0%的政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行了國家基本藥物制度。網(wǎng)上招標(biāo)、統(tǒng)一配送，實(shí)行零差率。我們最近掌握的數(shù)據(jù)，很多省通過這樣一個(gè)做法，使得藥價(jià)已經(jīng)降低了25%～50%。今年，政府辦的60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將施行國家基本藥物制度。”

“關(guān)于藥價(jià)虛高的問題，大家知道國家基本藥物制度的建立，已經(jīng)讓我們看到了顯著成效，現(xiàn)在的問題是大醫(yī)院、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何合理地使用藥物，尤其是把基本藥物作為我們的首選藥物。現(xiàn)在，兩個(gè)兒童大病將會(huì)成為‘試金石’。我也知道，這件事情會(huì)有困難，但是任何利益都必須服從于人民群眾的根本利益。”

●80%優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在城市

針對(duì)公立醫(yī)院改革的問題，陳竺強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，“我們需要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。要完善服務(wù)體系，要改變目前醫(yī)療資源配置非常不合理的情況，特別向農(nóng)村、向基層傾斜。在去年開始的醫(yī)改當(dāng)中，我們的一個(gè)重點(diǎn)方向就是要加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院的建設(shè)。我國的醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有80%在城市，但我們的人口大部分還是生活在農(nóng)村。”

●醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改主力軍

“醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍積極性的發(fā)揮是非常重要的，這就要通過一系列的內(nèi)部績(jī)效管理。我們要建立合理的技術(shù)職稱評(píng)定制度，要建立績(jī)效工資考評(píng)制。內(nèi)部資源的分配、收入的分配，要向那些貢獻(xiàn)大、技術(shù)含量高，以及風(fēng)險(xiǎn)程度高的這些崗位傾斜，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。”

●考慮適當(dāng)延長(zhǎng)公立醫(yī)院門診時(shí)間

“在考慮一些長(zhǎng)遠(yuǎn)的根本性機(jī)制改革的同時(shí)，我們應(yīng)該更多地提供惠民的服務(wù)。所以，最近我們一是在考慮適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)門診時(shí)間; 另外，就是公立醫(yī)院把它們的優(yōu)質(zhì)資源向基層進(jìn)行傳遞，進(jìn)行支持。”

●醫(yī)保“面包”不能邊加面粉邊摻水

“保障制度改善了，我們必須要把醫(yī)療質(zhì)量提上去，同時(shí)把費(fèi)用控制下來。在這里，基本藥物的使用、基本技術(shù)的使用、臨床路徑的實(shí)施、按病種付費(fèi)的支付制度的改革是非常重要的，否則我們這個(gè)“面包”做不成。一方面，保障制度增加面粉，一方面你又朝里面大量摻水的話，你就不可能實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)。”