公立醫(yī)院改革,且艱且前行

【提要】隨著《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)，公立醫(yī)院踏上了公益性的“歸途”，公立醫(yī)院改革的成效正初步顯現(xiàn)。

近日，黑龍江省七臺(tái)河市桃山區(qū)居民張女士剛從醫(yī)院做完孕期檢查，還沒(méi)來(lái)得及踏進(jìn)家門(mén)，就高興地對(duì)迎接她的婆婆說(shuō)：“這公立醫(yī)院改革可真好，孕婦去醫(yī)院檢查都不用花錢(qián)了。”

種畜場(chǎng)居民袁大姐對(duì)公立醫(yī)院改革也贊不絕口。她患胃病多年，以前信不過(guò)自己家附近的衛(wèi)生院，就總往七臺(tái)河市區(qū)、哈爾濱跑。現(xiàn)在，她家附近的種畜場(chǎng)醫(yī)院由七臺(tái)河市人民醫(yī)院托管了，大醫(yī)院里的醫(yī)生來(lái)到了家門(mén)口的醫(yī)院坐診，再說(shuō)看病打針買(mǎi)藥都不貴了，從此她看病再也沒(méi)跑出去過(guò)。

自我國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作在全國(guó)鋪開(kāi)以來(lái)，張女士和袁大姐所在的七臺(tái)河市作為黑龍江省唯一的全國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市，按照“老百姓得實(shí)惠、衛(wèi)生事業(yè)有發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員待遇和積極性有提高、人民群眾醫(yī)療有保障”的醫(yī)改思路，先后出臺(tái)了試點(diǎn)方案和17個(gè)配套文件，安排專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，制訂優(yōu)惠辦法，全面推進(jìn)試點(diǎn)工作，使得很多群眾真正享受到了新醫(yī)改所帶來(lái)的實(shí)惠和便利。

實(shí)際上，張女士和袁大姐的經(jīng)歷只是全國(guó)受益于公立醫(yī)院改革成果的廣大普通百姓的一個(gè)縮影。

隨著2010年2月23日，衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)改委等五部委制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式印發(fā)，全國(guó)各地的公立醫(yī)院開(kāi)始了新一輪改革，目的就是解決大醫(yī)院醫(yī)療資源過(guò)于集中而導(dǎo)致群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。

如今，成果已經(jīng)初步顯現(xiàn)，而未來(lái)，更是值得期待。

回歸公益本性

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，承擔(dān)了90%以上的診療任務(wù)，在我國(guó)衛(wèi)生體系中地位重要、影響重大。據(jù)《2007年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)計(jì)算，我國(guó)有公立醫(yī)院1.6萬(wàn)個(gè)，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的82%，擁有床位占醫(yī)院床位總數(shù)的87%多。因此，公立醫(yī)院改革是最關(guān)鍵、最艱巨、也最受關(guān)注的一項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)，在醫(yī)改中承擔(dān)著重要的角色，關(guān)乎醫(yī)改全局，影響醫(yī)改成敗。

經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，我國(guó)公立醫(yī)院的服務(wù)能力逐步提高，服務(wù)功能不斷完善，提供了大量的門(mén)診、住院及疑難雜癥和危重癥診治服務(wù)，承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)學(xué)教育和科研、對(duì)口支援貧困地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等具有社會(huì)功能性質(zhì)的任務(wù)。

但是，長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院一直受制于經(jīng)費(fèi)不足、自謀生路的壓力。最近幾十年來(lái)，更因?yàn)椤耙运幯a(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，形成了扭曲的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制和追求自身利益最大化的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性弱化，造成群眾“看病難、看病貴”。

鑒于公立醫(yī)院改革的高度復(fù)雜性，國(guó)家決定采取試點(diǎn)先行、逐步推開(kāi)的原則推進(jìn)公立醫(yī)院改革。今年2月23日，溫家寶總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院第100次常務(wù)會(huì)議，審議并原則通過(guò)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）。《意見(jiàn)》明確指出，恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性是目前解決老百姓就醫(yī)難題的正道。

《意見(jiàn)》還提出，公立醫(yī)院的公益性目標(biāo)是我國(guó)政府基于保障公民基本健康權(quán)益而必須承擔(dān)的職責(zé)，提供公益性的基本醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)院生存和發(fā)展的核心價(jià)值所在。公立醫(yī)院改革要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)效益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)療服務(wù)成本，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，促使公立醫(yī)院切實(shí)履行公共服務(wù)職能，從而實(shí)現(xiàn)為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。通過(guò)試點(diǎn)探索，取得經(jīng)驗(yàn)，形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策措施，全面推進(jìn)。

在改革的內(nèi)容方面，《意見(jiàn)》提出了“三大領(lǐng)域、九項(xiàng)任務(wù)”的頂層設(shè)計(jì)。“三大領(lǐng)域”指完善服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理，“九項(xiàng)任務(wù)”包括改革公立醫(yī)院服務(wù)體系、改革公立醫(yī)院管理體制、改革公立醫(yī)院法人治理機(jī)制、改革公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理、改革公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。

可以說(shuō)，《意見(jiàn)》的出臺(tái)，終于讓公立醫(yī)院找到了正確的前進(jìn)方向，踏上了公益性的“歸途”。

試點(diǎn)開(kāi)局良好

日前，記者在四川華西醫(yī)院看到，過(guò)去通宵排隊(duì)掛號(hào)的現(xiàn)象已然消失，取而代之的是分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)。如今，患者只需辦一張銀行卡，在省內(nèi)任何地方，都可以在銀行自助機(jī)上完成預(yù)約掛號(hào)。這是我國(guó)公立醫(yī)院推行預(yù)約診療改革帶來(lái)的新氣象。

今年以來(lái)，中央確定了遼寧鞍山等16個(gè)城市為公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，各省確定了北京等31個(gè)城市為省級(jí)試點(diǎn)城市，陸續(xù)啟動(dòng)了試點(diǎn)工作。從目前的總體情況看，試點(diǎn)城市的改革目標(biāo)明確、重點(diǎn)突出、運(yùn)行平穩(wěn)、開(kāi)局良好。

首先是建立健全了領(lǐng)導(dǎo)和工作機(jī)制。16個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市中，有12個(gè)城市專(zhuān)門(mén)成立了市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

其次是制訂了實(shí)施方案。有13個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市市委、市政府發(fā)布了試點(diǎn)實(shí)施方案。各試點(diǎn)城市出臺(tái)了一批公立醫(yī)院改革配套政策措施，主要是規(guī)劃布局、社保和新農(nóng)合支付、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院發(fā)展建設(shè)、財(cái)政補(bǔ)償政策等。

第三是緊緊圍繞解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題，把作用直接和易于操作的任務(wù)作為改革重點(diǎn)。北京、上海、鞍山、蕪湖、寶雞、鄂州等城市重點(diǎn)抓好公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃和布局，醫(yī)保和新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助總額預(yù)付和即時(shí)結(jié)算；上海、天津等城市推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；深圳市實(shí)行醫(yī)院與社區(qū)院辦院管、一體化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)；陜西省重點(diǎn)抓好子長(zhǎng)縣、府谷縣、鎮(zhèn)安縣、神木縣等一批縣級(jí)醫(yī)院改革；天津市泰達(dá)心血管病醫(yī)院創(chuàng)新公立醫(yī)院運(yùn)行模式，在改革運(yùn)行機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理、改善服務(wù)方面進(jìn)行積極探索；各醫(yī)院普遍開(kāi)展了預(yù)約診療、整體護(hù)理、臨床路徑、醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解和投訴管理機(jī)制，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

同時(shí)，北京、洛陽(yáng)市對(duì)公立醫(yī)院管理體制，鎮(zhèn)江、濰坊、深圳市對(duì)法人治理機(jī)制，北京、鞍山、蕪湖、馬鞍山市對(duì)補(bǔ)償機(jī)制，深圳、寶雞市對(duì)上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，昆明市對(duì)多元化辦醫(yī)體制，都進(jìn)行了富有建設(shè)性的改革探索。

目前，全國(guó)各地都在積極探索經(jīng)驗(yàn)，努力解決群眾的看病就醫(yī)難題。山東省濰坊市建立公立醫(yī)院“管辦分開(kāi)”的管理體制，優(yōu)化公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，取得了顯著成效。實(shí)行國(guó)有資產(chǎn)托管制，財(cái)政部門(mén)代表政府將公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理職能委托給衛(wèi)生行政部門(mén)，衛(wèi)生行政部門(mén)擁有對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展決策、收支知情、經(jīng)營(yíng)監(jiān)督、考評(píng)獎(jiǎng)懲等權(quán)利。實(shí)行院長(zhǎng)聘任制、年薪制和任期制，取消公立醫(yī)院行政級(jí)別。改革后，全市公立醫(yī)院的服務(wù)效率明顯提高，病人的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到控制，人均門(mén)診人次費(fèi)用連續(xù)兩年下降。

有業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出，從總體上看，地方各級(jí)政府和公立醫(yī)院蘊(yùn)藏著巨大的改革智慧和動(dòng)力，公立醫(yī)院改革工作得到了廣大醫(yī)務(wù)人員和人民群眾的積極響應(yīng)。各試點(diǎn)城市推進(jìn)改革的具體措施和做法，豐富了公立醫(yī)院改革的政策措施和策略方法，為進(jìn)一步推進(jìn)改革積累了經(jīng)驗(yàn)，使公立醫(yī)院改革的方向更加明確，思路更加清晰。

前路充滿(mǎn)希望

回眸新醫(yī)改一年多來(lái)的進(jìn)展：2009年，我國(guó)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)超過(guò)12億，醫(yī)保“保大病”的作用進(jìn)一步加強(qiáng)；從已經(jīng)實(shí)施基本藥物制度的地區(qū)看，基本藥物銷(xiāo)售價(jià)格下降幅度平均在30%左右；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，全國(guó)所有地級(jí)以上城市和93%的縣級(jí)市開(kāi)展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化有序推進(jìn)，中央財(cái)政已投入158億元用于實(shí)施6個(gè)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等。

顯然，圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的既定方針，新醫(yī)改各項(xiàng)工作已初見(jiàn)成效。然而，作為矛盾焦點(diǎn)的公立醫(yī)院，其改革試點(diǎn)工作才剛剛開(kāi)始，這或許是我們難以體驗(yàn)“沉疴頓去”之輕松的原因。

如今，中國(guó)新醫(yī)改已到了攻堅(jiān)階段，16個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的工作進(jìn)展更是受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。在近日召開(kāi)的公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市工作會(huì)議上，中國(guó)衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任馬曉偉說(shuō)，公立醫(yī)院試點(diǎn)城市將交出它們最新的醫(yī)改“作業(yè)”。

但是，在關(guān)注和監(jiān)督各地公立醫(yī)院試點(diǎn)工作“成績(jī)單”的同時(shí)，我們也應(yīng)該看到，醫(yī)改是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的社會(huì)事業(yè)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)改革，我們或許可以“摸著石頭找到路”，但是對(duì)于新醫(yī)改，尤其是公立醫(yī)院改革來(lái)說(shuō)，除了積極探索和勇闖難關(guān)之外，還需要合理的約束，統(tǒng)籌兼顧，而種種不可預(yù)見(jiàn)因素和長(zhǎng)期形成的歷史遺留問(wèn)題，將使得其過(guò)程較之其他任何一項(xiàng)改革探索，都更顯曲折和艱辛。

作為普通公民，面對(duì)這樣一項(xiàng)與自身利益息息相關(guān)的偉大改革，我們每個(gè)人都應(yīng)該對(duì)其多一點(diǎn)信心，多給其一點(diǎn)支持和鼓勵(lì)。盡管醫(yī)改任務(wù)極其艱巨，但這種困難并非只有中國(guó)需要面對(duì)，以社會(huì)保障體系更完善的美國(guó)為例，其醫(yī)改直到現(xiàn)在也基本毫無(wú)作為。盡管中國(guó)醫(yī)改現(xiàn)在困難重重，但我們有國(guó)家的堅(jiān)實(shí)后盾，我們有13億人民的全力配合，天時(shí)地利人和都順應(yīng)配合著我們的探索，因此，美國(guó)解決不了的問(wèn)題，我們卻有希望解決。

新醫(yī)改就像一個(gè)艱難跋涉的旅人，也像一個(gè)蹣跚學(xué)步的孩童，需要更多人的扶助和支持、理解和鼓勵(lì)，還需要我們發(fā)揮無(wú)窮創(chuàng)造力，堅(jiān)持創(chuàng)新的精神，作出巨大努力。如果能做到上述這些，我們就完全有機(jī)會(huì)、也有可能，創(chuàng)造出一個(gè)以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)籌資體系和服務(wù)體系的一體化，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院和基層醫(yī)院的一體化，最終，構(gòu)筑起一個(gè)造福全體國(guó)人的健康保障體系，走出一條富有中國(guó)特色的醫(yī)療改革成功路徑。

而那，將不只是中國(guó)人民的福祉，也是全世界人民的福祉！