論社會醫療保險與商業健康保險的融合發展

摘要:醫療保險在當今社會有著非常重要的作用，作為目前經營醫療保險的兩大主體一社會醫療保險和商業健康保險，二者如何有效融合成為完善中國的醫療保險制度的關鍵。將市場機制引入社會醫療保險與商業健康保險的融合之中，針對各自的目標群體設計相應的保險產品，與此同時加強相互之間的有效溝通，相信這樣會給我國的醫療保險事業帶來嶄新的明天。

關鍵詞:社會醫療保險:商業健康保險:保險公司

人類在進行物質資料生產和日常生活當中，不可避免地會遭到意外事故所致的身體傷害和各種治病因素引發的健康損害。人類要戰勝傷病，恢復健康，必須具備一定的物質基礎，首先，必須要有一個能為全體社會成員提供防病，治病服務的醫療衛生服務體系;同時，還要有一個能夠支撐這一醫療服務系統的衛生資源和分配機制。醫療保險作為目前最重要的一種衛生籌資和分配機制，在提高人們與疾病作斗爭的能力和保障勞動者身體健康方面發揮著非常重要的作用。作為目前經營醫療保險的兩大主體一社會醫療保險和商業健康保險，二者如何融合以完善中國的醫療保險制度成為一個值得深思的問題。

1 社會醫療保險與商業健康保險融合的必要性

為完善我國的醫療保險制度，社會醫療保險與商業健康保險的融合是非常有必要的:

(1)社保的低保障與商業保險的多層次保障

社會醫療保險只能提供最基本的醫療保障，無法提供充分，個性化的醫療保障，而商業保險公司可以針對不同地域、不同人群設計相應產品，滿足多元化健康保障需求:

(2)風險大，獲利低的保險項目只能由社保完成

對于風險大，獲利低的醫療保險項目，如農村醫療保險，由市場法則決定了以贏利為目的的商業保險公司是不會經營這些項目的，該項目只能由社會醫療保險來完成;

(3)保險公司具有經營健康保險的專業優勢

有效分散風險。保險公司可通過在全國范圍內進行承保和全球范圍內進行再保險有效分散健康保險的經營風險。

提高管理效率。保險公司之間的有序競爭和專業化經營可以提高健康保障體系的管理效率。

提供精算技術支持。保險公司可以充分運用精算技術，科學測算和管理風險，提高健康保險的經營管理水平。這決定了社會醫療保險的開辦，離不開商業健康保險公司的技術支持。

2 社會醫療保險和商業健康保險的融合途徑

針對目前社會醫療保險和商業健康保險的發展規律狀況，筆者建議引入市場機制，使在醫療保險方面，社會醫療保險和商業健康保險各顯神通，在各自適合的市場領域發揮優勢，完善中國的醫療保險制度。

(1)準確定位醫療保險在社會保險和商業保險中的地位。

長期以來總將社會醫療保險定位為醫療保險的主力軍，將商業健康保險定位為從屬地位，僅讓其起補充作用，孰不知就是這一錯誤的定位，嚴重限制了商業健康保險的發展，阻礙其作用的發揮。關于社會醫療保險與商業健康保險的定位，筆者建議引入市場機制:將社會醫療保險和商業健康保險都定為醫療保險的兩大主力軍，對于醫療保險二言都是不可或缺的，但對于整個市場來說，二者有各自的目標市場:眾所周知，現行的城鎮職工基本醫療保險制度的指導思想是“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”，由此決定了城鎮職工基本醫療只能提供最基本的保障水平，這也決定了城鎮職工基本醫療保險主要是面向中低收入水平的人群，而面對中高收入水平的人群來說，他們需要的是程度高，個性化，多方位的保障，而由于現階段我國的生產力發展水平，財政實際承受能力，針對這方面需求，社會醫療保險是滿足不了的，只能由商業健康保險來提供，按自愿原則，客戶需要什么，商業健康保險就能在合理范圍內為之提供什么。

基于此，在設計醫療保險產品時，雙方都應根據各自的目標市場來設計。社會醫療保險產品應強調基本保障，商業健康保險產品則應強調充分，個性化保障。

(2)建立社會醫療保險與商業健康保險的有效溝通機制。

目前，社會醫療保險與商業健康保險一直未建立有效的溝通機制，致使商業健康保險面對社會醫療保險的改革總是滯后，甚至出現脫鉤現象，最突出表現為商業健康保險產品設計不能很好滿足市場需要:定額給付型的疾病保險產品，短期(如一年期)的產品居多。而老百姓及需的補償性的醫療費用保險產品如個人住院費用醫療保險、門診醫療保險產品少;長期保障的產品少。因此，要實現社會醫療保險與商業健康保險有效地融合，有效的溝通機制不可或缺。筆者建議可建立如下的溝通機制:由各家經營商業健康保險的保險公司成立一個商業健康保險協會，該協會專門負責與社會保障部門溝通。每當社會保障部門要對社會醫療保險出臺政策，作出改革時，提前與商業健康保險協會交流溝通，聽取商業健康保險協會的意見，與此同時，也讓經營商業健康保險的公司有充足的時間作出相應地調整。

除此以外，建立有關信息共享機制也是不可缺少的。社會保障部門可與商業健康保險協會建立一套客戶信息，醫療服務機構信息的共享平臺，這樣對雙方在風險控制管理，防詐騙，嚴格控制醫療費，醫藥費，為客戶篩選優質的醫療服務機構等方面都是有好處的。尤其在風險管理，為客戶篩選優質的醫療服務機構方面發揮的作用更為突出。基于信息共享，假使一家醫療服務機構未能很好地提供服務，醫療費用的收取不合理，則社會保障部門，商業保險公司會同時得到這一信息，那么對于該醫療服務機構來說，將會同時失去提供社會醫療服務和商業健康保險服務的資格，其代價可謂巨大。對于消費者來說亦是如此，不誠信，欺詐的行為將會使之失去投保社會醫療保險和商業健康保險的機會，代價也是巨大的。建立信息共享機制能很好地督促醫療服務提供機構和消費者的行為，能更好地促進醫療保險的健康發展。

(3)建立一套共同的風險防御，成本控制機制

壽險的成功是產品銷售的成功，而健康險的成功更多的則是體現在管理運營的成功。健康險涉及投保人，醫療服務提供機構，醫療衛生管理制度等多方因素，風險管理的要求高，難度大，其風險控制的重心在于防患醫療費用的過度膨脹。因此，醫療保險業務經營風險較大，成本較難控制。防御風險，控制成本是經營醫療保險的重申之重。以往，社會保障部門與商業保險公司各有一套風險防御，成本控制機制?；谏鲜鲂畔⒐蚕頇C制，若能建立一套共同的風險防御，成本控制機制，則可減少工作人員數量，提高工作效率，大大降低成本，同時也能更好地防御風險，控制成本。